Ska USA börja prioritera de första vaccindoserna för att slå varianterna?

Ms Tech | Getty

Vaccinutbyggnaden i USA har varit trög, hämmad av tillverkningsförseningar, logistiska utmaningar , och freak snöstormar. Efterfrågan överstiger utbudet vida.

Samtidigt har den mer överförbara varianten som cirkulerar brett i Storbritannien fått fotfäste i USA. Modellering av Centers for Disease Control and Prevention tyder på att det snabbt kommer att bli den dominerande stammen, vilket medför en ökning av fall, sjukhusinläggningar och dödsfall. Den orkanen är på väg, sa Michael Osterholm, chef för Center for Infectious Disease Research and Policy (CIDRAP) vid University of Minnesota, i ett framträdande den 31 januari i den veckovisa amerikanska TV-nyhetsshowen Möt pressen .

För att rädda liv måste den federala regeringen snabbt gå över till en ny vaccinationsstrategi, säger ett växande antal folkhälsoexperter.

De två vaccinerna som har administrerats i USA, från Pfizer och Moderna, kräver två doser med tre eller fyra veckors mellanrum. Men studier tyder på att även den första dosen ger ett bra skydd mot sjukdom. (Ett tredje, one-shot vaccin från Johnson & Johnson fått FDA-tillstånd den 27 februari och de första doserna bör dispenseras denna vecka). Istället för att hålla sig till doseringsschemat, hävdar vissa experter att hälsovårdstjänstemän bör prioritera att få ett skott på så många högriskpersoner som möjligt. Boosterskottet kan vänta tills ökningen går över och fler doser finns tillgängliga.

Relaterad berättelse

Varför vaccineras inte barn?

De löper lägre risk att drabbas av allvarlig sjukdom från covid-19, och det finns etiska problem kring vaccinprövningar på barn – men förseningen kan leda till problem.

I en rapport som släpptes den 23 februari , beräknar Osterholm och hans kollegor att tillfällig prioritering av första doserna för personer över 65 år kan rädda så många som 39 000 liv. Det finns ett snävt och snabbt stängande fönster av möjligheter att mer effektivt använda vacciner och potentiellt förhindra tusentals allvarliga fall, sjukhusinläggningar och dödsfall under de närmaste veckorna och månaderna, skriver författarna.

Storbritannien antog en liknande strategi i december, och Quebec meddelade i januari att man skulle sluta hålla tillbaka boosterskott och försöka vaccinera så många människor som möjligt, vilket försenar det andra skottet i upp till 90 dagar.

Men många folkhälsoexperter, inklusive seniora rådgivare i Biden-administrationen, hävdar att det inte finns tillräckligt med data för att stödja en övergång till en endosstrategi. De oroar sig för att skjuta upp den andra dosen kommer att göra människor sårbara för infektion, och potentiellt ge upphov till nya varianter som kan undvika immunsvaret. Och det finns logistik att ta hänsyn till. Att byta strategier nu skulle komplicera utbyggnaden, säger Céline Gounder, en epidemiolog vid NYU Grossman School of Medicine och medlem av Biden-administrationens rådgivande råd för covid-19. Du måste verkligen bryta det nuvarande systemet, som redan är väldigt bräckligt, säger hon. Det kan också hämma allmänhetens redan svaga förtroende för vaccinet.

Med tanke på den information vi har just nu kommer vi att hålla fast vid den vetenskapligt dokumenterade effekten och optimala responsen av en prime följt av en boost, sa Anthony Fauci, president Bidens chefsmedicinska rådgivare, vid en pressträff den 19 februari. Andy Slavitt, Vita huset senior rådgivare för covid-19-svaret, höll med. Rekommendationen från FDA är två doser, precis som det alltid har varit, sa han.

Den stora skyddsfrågan

Debatten hänger på hur mycket skydd en dos verkligen erbjuder och hur länge det skyddet varar.

I de stora kliniska prövningarna såg Moderna och Pfizer god effekt redan före det andra skottet. Den första dosen av Pfizer-vaccinet gav 52 % skydd mot symtomatisk covid-19, och Moderna-sprutan uppnådde en effekt på 80 %. Men dessa siffror inkluderade dagarna omedelbart efter vaccinationen, när immunsystemet fortfarande ökar sitt svar. När forskarna tittade på effekten två veckor efter skottdatumet fann de mycket högre siffror. En analys tyder på Pfizer-vaccinet nådde nästan 92 % effektivitet före det andra skottet. De första dosen av Moderna-skottet var 92 % effektiv efter två veckor.

Och ny forskning tyder på att en dos också kan erbjuda ett visst skydd i en verklig miljö. I en ny studie i New England Journal of Medicine , undersökte forskare journaler från nästan 600 000 vaccinerade individer i Israel och samma antal kontroller. Den första dosen av Pfizer-vaccinet var 46 % effektiv mot SARS-CoV-2-infektion mellan dag 14 och 20. Injektionen gjorde ett ännu bättre jobb för att förhindra sjukhusvistelse och dödsfall: skyddet var 74 % respektive 72 %.

Relaterad berättelse

Varför vaccineras inte barn?

De löper lägre risk att drabbas av allvarlig sjukdom från covid-19, och det finns etiska problem kring vaccinprövningar på barn – men förseningen kan leda till problem.

Annan studera från Israel , som ännu inte har granskats och publicerats, tittade på mer än 350 000 personer som fick endos av Pfizer-vaccinet. De jämförde antalet SARS-CoV-2-infektioner under de första 12 dagarna - innan immunsystemet hade lärt sig att känna igen virusspikproteinet - med antalet infektioner från dag 13 till 24. De fann att den första dosen ledde till en 51 % minskning av bekräftade SARS-Cov-2-infektioner, med eller utan symtom.

Fynden från Storbritannien verkar också stärka stödet för en strategi för fördröjd andra dos. En preprint-studie inkluderade ungefär 19 000 sjukvårdspersonal i England som fick Pfizer-vaccinet. En engångsdos av vaccinet minskade risken för infektion med 72 % efter tre veckor.

Men Gounder påpekar att det inte är klart hur länge skyddet varar. Detta är något av en datafri zon.

En rädsla är att skyddet kommer att avta snabbt utan ett boosterskott, och forskare såg några bevis för att stödja det i Skottland . I en preprint-tidning rapporterade teamet att en dos av Pfizer-vaccinet visade 85 % skydd mot sjukhusvistelse ungefär en månad efter immunisering. Men sedan började det skyddet avta, och föll från 85 % på sin topp till 58 % hos personer som var sex veckor eller mer efter datumet för sitt första skott.

Uppkomsten av varianterna

Avtagande skydd är inte den enda anledningen till oro. Vissa experter fruktar att en uppsjö av delvis immuniserade människor kan underblåsa uppkomsten av nya, immunundvikande varianter. Människor som får en injektion har lägre nivåer av antikroppar, vilket kan göra dem sårbara för infektion. Om viruset replikerar och muterar i närvaro av ett partiellt immunsvar, kan mutanter med förmågan att undvika immunsystemet vara till en fördel. Fauci tog upp denna idé vid en presskonferens nyligen.

Andrew Read, en sjukdomsekolog vid Pennsylvania State University Center for Infectious Disease Dynamics, har studerat vaccinresistens i två decennier. Han erkänner att administrering av enstaka skott kan ge upphov till nya varianter. Men denna teoretiska oro är mindre viktig än att få så många människor som möjligt skyddade just nu.

Vaccinationens historia visar att även när dessa varianter uppstår gör de aldrig vacciner värdelösa, säger han. Skotten kan vara mindre effektiva, men de kommer inte att misslyckas helt. Och om nya varianter uppstod skulle vaccintillverkarna kunna omarbeta vaccinerna för att ta itu med problemet. Moderna säger att de redan skapar ett nytt vaccin utformat för att rikta in sig på den variant som först rapporterades i Sydafrika, till exempel.

Sarah Cobey, en evolutionär biolog vid University of Chicago tror inte att rädslan för varianterna borde stoppa ett steg mot att få så många doser som möjligt. För de flesta människor är covid-19 en infektion i pannan, inte en som dröjer sig kvar. Det lämnar inte mycket tid för selektiv press. Jag tror inte att vi kommer att se upprepade uppkomster av flyktvarianter, säger hon. När dessa varianter uppstår kommer partiellt immuniserade personer att vara mer mottagliga än personer som har blivit helt vaccinerade. Men så länge som vaccinet fortfarande ger ett visst skydd bör spridningshastigheten och prevalensen minska.

Cobey och hennes kollegor har faktiskt utarbetat en vitbok, som kommer att publiceras snart, och argumenterar för att prioritering av första doser faktiskt kan stävja uppkomsten av nya varianter. När du har större viruspopulationer och högre tillväxthastigheter av viruspopulationer har du snabbare evolutionär förändring, säger Marc Lipsitch, en epidemiolog vid Harvard T.H. Chan School of Public Health och medförfattare på tidningen. Det bästa sättet att minska variantspridning och adaptiv evolution av viruset i allmänhet är att skära ner dess befolkning så mycket som möjligt.

Väg framåt

Även om inte alla experter är överens om att prioritering av de första doserna är det bästa tillvägagångssättet, kan det finnas en medelväg. Montering bevis tyder på att personer som tidigare har haft covid-19 har ett robust svar på den första dosen och kanske inte behöver en andra injektion. Vi tror att covid-överlevande bara behöver en enda dos för att uppnå samma nivå av antikroppstitrar och neutralisering, säger Viviana Simon, mikrobiolog vid Icahn School of Medicine vid Mount Sinai. Att begränsa människor som har återhämtat sig från covid till en dos kan frigöra miljontals doser. Att dela upp doser kan också hjälpa till att åtgärda bristen. A ny studie antyder att två halva doser av Moderna-vaccinet framkallar ungefär samma antikroppsnivåer som hela dosen.

I en idealisk värld skulle det finnas gott om vacciner och alla skulle få två fulla doser enligt schemat. Men med tanke på den rådande situationen, säger Read, verkar vägen vara klar. Vi försöker göra det bästa av ett dåligt jobb här. Det finns inte tillräckligt med vaccin att gå runt, säger han. Med tanke på att vi inte kan uppnå perfektion, måste vi få så många människor som möjligt så immuna som möjligt så snabbt som möjligt.

Dölj