211service.com
Är det medicinskt nödvändigt att bli gravid just nu?
Ina Jang
Fredagen den 13 mars meddelade ledningen för det stora sjukhuset i Sacramento, Kalifornien, där Kate arbetar som narkossköterska, att alla elektiva operationer ställs in. Kate och hennes man hade utövat fertilitetsbehandlingar i nästan ett år. Hon hade en tid följande måndag på en privat klinik för att förbereda för hennes sjätte ägguttag. Den helgen sa Kate till sin man att hon var säker på att mötet skulle ställas in, med tanke på vad som hände på jobbet.
Det skulle helt enkelt inte vara vettigt om de ställer in elektiva operationer, minns Kate.
Redaktörens anmärkning: Denna rapportering stöddes av McGraw Center for Business Journalism vid Newmark Graduate School of Journalism vid City University of New York och The Fuller Project . Två patienter som nämns i berättelsen identifieras med förnamn endast för att skydda deras integritet.
När måndagen kom pågick Kates möte, till hennes förvåning, fortfarande. Det gick snabbt, säger hon. Eftersom hon hade gått igenom processen flera gånger tidigare, fanns det inte mycket för sjuksköterskan att visa henne. Kate planerade att börja ta medicin i slutet av mars för att stimulera tillväxten av hennes ägg. Men dagen efter hennes möte skickade hennes klinik ett mejl till henne: American Society for Reproductive Medicine (ASRM), fertilitetsindustrins främsta yrkesorgan, hade rekommenderat att avbryta alla nya behandlingscykler i ljuset av det snabbt spridande viruset. Hennes ägguttag avbröts.
Jag har fortfarande inte riktigt kunnat formulera hur det känns, sa Kate till mig i början av april. Hon är 41 år och känner att hennes chanser att få barn minskar för varje månad som går.
Mer om coronaviruset
Vår viktigaste täckning av covid-19 är gratis, inklusive:
Vad är flockimmunitet?
Hur fungerar coronaviruset?
Vilka är de potentiella behandlingarna?
Vilka läkemedel fungerar bäst?
Vad är rätt sätt att göra social distansering?
Andra vanliga frågor om coronaviruset
---
Nyhetsbrev: Coronavirus Tech Report
Zoomshow: Radio Corona
Se även:
All vår covid-19 täckning
Covid-19 specialnummer
Klicka här för att prenumerera och stödja vår ideella journalistik.
Kate är en av tiotusentals patienter vars fertilitetsbehandlingar har störts av coronavirus-pandemin. Dessa behandlingar kan vara känslomässigt fyllda i bästa fall: en triangulering av risker och sannolikheter, omsluten av hopp och desperation. Insatserna är i och för sig höga: tusentals om inte tiotusentals dollar i kostnader och invasiva hormonbehandlingar med potentiellt allvarliga biverkningar, allt för hoppet om en mycket eftertraktad bebis.
Pandemin ställer patienter och vårdgivare inför nya etiska dilemman. Är det för riskabelt att genomföra en fertilitetsprocedur när det finns ett dödligt virus på gång? Och kan det avleda medicinska resurser från akut covid-19-vård? I en snabbväxande och allt mer lukrativ bransch skapar de frågorna nu en schism som kan pågå långt efter att krisen är över.
Covid-19 kom när fertilitetsindustrin genomgick en snabb expansion och strukturförändring. Fler och fler människor försöker skaffa barn senare i livet. År 1972 var medelåldern för en förstagångsföderska 21 år. År 2016 var det 26. Och kvinnor med högskoleexamen – som tenderar att ha högre inkomster – får i genomsnitt inte barn förrän de är över 30. ASRM lyfte den experimentella märkningen om frysning av ägg 2012. Två år senare var Apple och Facebook bland de första stora företagen att meddela att deras försäkringsplaner skulle täcka förfarandet. Under 2018 genomförde amerikanska fertilitetskliniker nästan 18 000 äggfrysnings- eller embryofrysningsprocedurer i syfte att bevara fertiliteten, enligt Society for Assisted Reproductive Technology (SART), en underorganisation till ASRM.
Du har ingen marginal om du inte träffar nya patienter.
David Sable, tidigare fertilitetsläkare
Före ägguttag måste en kvinna injicera hormoner, vanligtvis under loppet av en till tre veckor. Dessa hormoner stimulerar hennes äggstockar att växa fler ägg till mognad än det vanliga per månad. Förutom att hon tar hormoner, besöker hon en klinik varannan dag för blodprover och ultraljud för att spåra äggens tillväxt. När äggen har extraherats kan de frysas obefruktade, eller så kan de befruktas med spermier i en inkubator för att göra embryon, som sedan kan antingen frysas eller överföras till livmodern direkt. Färre än hälften av IVF embryoöverföringar är framgångsrika – och under 10 % för kvinnor över 40 som använder sina egna, färska embryon. Det är därför ett växande antal kvinnor bankar ägg eller embryon innan de tänker bli gravida, för att samla på sig ett överskott av yngre, friskare ägg.
Private equity och riskkapitalinvesterare förutse att sammanflödet av dessa två trender – ökat försäkringsskydd och äldre föräldrar – kommer att göra att efterfrågan på äggfrysning, IVF (provrörsbefruktning) och andra fertilitetstjänster fortsätter att öka. Fram till nyligen fungerade de flesta fertilitetskliniker i USA som oberoende enheter, men de förvärvas nu av investerare som gör dem till utposter för nationella och globala kedjor. McDermott, Will och Emery, en framstående advokatbyrå, uppskattar att den globala marknaden för fertilitetstjänster kommer att nå cirka 31 miljarder dollar årligen till 2023, nästan en fördubbling från 16,8 miljarder dollar 2016.
Fertilitetskliniker är mycket lönsamma och har höga marginaler, säger David Sable, en före detta fertilitetsläkare som nu övervakar en fond som investerar i innovativ fertilitetsteknologi. Men, tillägger han, du har ingen marginal om du inte träffar nya patienter.
När USA gick i låsning i mitten av mars verkade det logiskt att fertilitetspatienter skulle bli ombedda att vänta med att få behandling. Men ASRM:s initiala försiktiga tillvägagångssätt ledde till ett ramaskri från patienter. En namninsamling från Change.org som uppmanar den att ompröva sina rekommendationer, startad av Beverly Reed, en Dallas-baserad fertilitetsläkare, har samlat mer än 20 000 underskrifter sedan den lanserades den 20 mars. Kvinnor på fertilitetsforum runt om på nätet sa att de var förkrossade och förkrossade .
Protest kom från ett annat hörn också. TJ Farnsworth, en Houston-baserad hälso-och sjukvårdsentreprenör, grundade snabbt Fertility Providers Alliance (FPA), ett nytt professionellt organ, för att lobba mot att avbryta fertilitetsbehandlingar. Inom en vecka anslöt sig 400 fertilitetsspecialister, vilket motsvarar nästan en tredjedel av de som praktiserar i USA idag (i början av maj hade medlemsantalet vuxit till cirka 500).
Farnsworth är grundare och VD för Inception Fertility. Efter att det slogs samman med Prelude Fertility i mars 2019 blev Inception en av landets största leverantörer av fertilitetstjänster; den utför cirka 10 % av IVF-cyklerna i USA, på dussintals kliniker. Verksamheten är personlig för Farnsworth - han och hans fru fick sin son, Wyatt, genom IVF. Erfarenheterna fick honom att vända sig till fertilitetsbranschen efter att han tillbringat sex år med att bygga ett rikstäckande nätverk av strålningsonkologiska center.
FPA etablerade snabbt en egen arbetsgrupp för covid-19. I ett brev som läckt ut till en fertilitetsaktivist och publicerat på LinkedIn , sade arbetsgruppens medlemmar att de vägrar att erkänna dessa behandlingar som 'elektiva' eller 'icke-brådskande' för våra patienter. Dessutom hävdade brevet att fristående fertilitetskliniker inte avleder kliniska resurser eller minskar sjukhuskapacitet som annars skulle kunna användas för att ta hand om covid-19-patienter.
Farnsworth säger att trots hans personliga åsikter och FPA-brevet följde majoriteten av klinikerna i Prelude Fertility-nätverket (som fortsätter att verka under det namnet) ASRM:s rekommendationer, både som svar på lokala förhållanden såsom skyddsrum på plats och för patienters och personals säkerhet och hälsa. Det gjorde också Beverly Reed, som startade Change.org-petitionen.
Om det finns regler där ute ska jag följa dem, säger hon. Men jag håller inte heller med dem, och mina patienter håller inte med dem. Uppropet var en chans att se om våra röster kommer att höras. Farnsworth säger också att han och FPA-medlemmarna helt enkelt sökte mer öppenhet och dialog mellan samhället och dess medlemmar. Han önskar att kliniker runt om i landet hade fått mer tid att smälta rekommendationerna och kommunicera med patienterna.
På en nivå delar läkare, patienter och investerare samma mål: friska bebisar. Långt innan coronaviruset dök upp kämpade läkare, patienter och deras förespråkare för att få infertilitet erkänd som en sjukdom (Wärldshälsoorganisationen har klassificerat det som en sådan sedan 2009) och för att få dess behandling täckt av försäkring, vilket stötte tillbaka tanken på att familjen byggnaden är valbar. Farnsworth är en av många från fältet som kämpar för statliga lagstiftare, arbetsgivare och försäkringsbolag för att försöka få mer täckning för fertilitetsbehandling, vilket gör det inom räckhåll för människor som annars skulle behöva betala ur fickan.
I en ideal värld skulle de frågor som uppstår under denna behandling behandlas enbart av patienter och deras vårdgivare. Ska vi prova en annan cykel? Tänk om vi använde den här drogen istället för den? Om vi överför två embryon, vad är chansen att få tvillingar? Kostnaden är dock ofta en faktor: även om fler försäkringsplaner nu täcker IVF, har färre än en fjärdedel av amerikanska företag med 500 eller fler anställda sådana planer, enligt en undersökning 2019 av Mercer, ett konsultföretag för mänskliga resurser.
Och i bildandet av FPA ser vissa ett försök att introducera en ny part i samtalet: investerare, nämligen de private equity-bolagen vars affärsmodell vanligtvis syftar till avkastning inom en bestämd tidsram. Denna investerarstödda, tillväxtorienterade modell står i kontrast till hur infertilitetsvård tillhandahålls i Israel och ett antal europeiska länder, där den omfattas av det offentliga hälsosystemet.
Dilemmat lyfter fram de unika intressen som private equity har inom området reproduktionsmedicin.
Eve Feinberg, ASRM covid task force
Jag tror att det lyfter fram de unika intressena för private equity inom området reproduktionsmedicin, säger Eve Feinberg, docent i obstetrik och gynekologi vid Northwestern University, och medlem i ASRM:s covid-taskforce. Hon pekade på studier som visar att förseningar på sex, åtta eller till och med 12 veckor vid start av IVF-cykler inte gör graviditet mindre sannolikt. Men, konstaterar hon, en eller två månaders förseningar skadar klinikerna ekonomiskt. Summorna det handlar om är inte obetydliga, särskilt för superstjärnläkare med välrenommerade kliniker. Ta bara ett exempel: James Grifo, nu programdirektör vid NYU Langone Prelude Fertility Center och verkställande läkare för Inception Fertility, var New York Universitys tredje högst betalda anställd 2017, det senaste året för vilket siffror har offentliggjorts, vilket tog hem över 3,5 miljoner dollar.
Om FPA, liksom ASRM, skulle börja utfärda riktlinjer för fertilitetsindustrin, skulle det skapa en spricka – två blivande auktoritativa organ som kan komma till olika slutsatser. Som Feinberg påpekar är det möjligt att investerarstödda IVF-center och akademiskt anslutna metoder har olika intressen. I fallet med coronavirushotet utkristalliserade de två organens kommunikéer deras kontrasterande tillvägagångssätt. ASRM:s covid-19 arbetsgrupp var först och främst fokuserad på folkhälsa. FPA betonade i sitt brev förhållandet mellan läkare och patient.
Även om de praktiska konsekvenserna hittills har varit begränsade, eftersom de flesta kliniker runt om i landet ändå avbröt nya procedurer, oroar Norbert Gleicher, grundare och medicinsk chef för Center for Human Reproduction (CHR), en fertilitetsklinik i New York att ha två separata organ. Övre östsidan. Ett enat forum för vetenskaplig debatt, som ASRM har varit, hjälper det vetenskapliga samfundet att bilda en konsensus om vad som fungerar och vad som inte fungerar. Skadan av en spricka kommer inte att vara uppenbar över en natt, men på lång sikt kan duellerande professionella organisationer göra patienterna förvirrade och värre ställda på grund av deras förvirring. När du blir ett officiellt organ som kan utfärda riktlinjer har du makten att styra praktiken, säger Gleicher.
Gleicher fruktar att FPA:s bildande är ett försök från investerare att diktera för läkare hur IVF ska praktiseras. I detta ser han ekon av preimplantations genetisk testning, som har blivit allmänt använd delvis på grund av en ny professionell instans som bildades för att förespråka dess användning. Enligt Gleichers uppfattning är sådana genetiska tester en kostsam boondoggle, som skadar patienters chanser att bli gravida genom att uppmuntra dem att kasta helt bra embryon.
Om inflödet av private equity-pengar förändrade samtalet kring fertilitet genom att öka betoningen på lönsamhet, tvingar pandemin oss att räkna med urgamla frågor på ett nytt sätt. Att behandla eller inte att behandla? Vad är akut? Vad är väsentligt? Och vem bestämmer i slutändan?
Som en medicinsk arbetare i frontlinjen kände Kate sig mycket kvalificerad att svara på dessa frågor när hon vägde riskerna och fördelarna med att gå vidare med fertilitetsbehandling (jag intuberar människor för att leva, konstaterar hon). I mitten av februari hade hon arbetat ett 48-timmars helgskift som en oberoende entreprenör på ett sjukhus i Napa-området där två patienter, färska Diamantprinsessa kryssningsfartyg, som senare testades positivt för coronavirus. Hennes eget sjukhus i Sacramento har haft i genomsnitt fem till sex fall av coronavirus varje dag sedan början av mars. Trots allt det längtade hon efter att gå vidare med uttag av ägg, även om hon var mindre bråttom att överföra embryon och potentiellt bli gravid, med tanke på hennes höga risk att få coronaviruset på jobbet.
Jag kanske får mitt första barn vid 42 och ett halvt nu, mot 41, säger hon, för att vilja fördröja embryoöverföringen. Det kommer fortfarande att hända; vi kommer bara att bli äldre. Ägguttag, å andra sidan, är något jag känner mig väldigt, väldigt pressad över, för jag vill att det ska göras nu – jag vill ha ut äggen.
Kate är inte unik; i många fall vill patienterna fortsätta sin behandling, oavsett vilka risker för dem själva eller andra personer som är inneboende i att göra upprepade besök på en klinik. Gleicher tolkade ASRM-rekommendationerna, som ger råd om fortsatt behandling i akuta fall, som att hans klinik bör hållas öppen, eftersom dess klienters medelålder är 43, jämfört med det amerikanska genomsnittet på 35, enligt SART. (Ett annat exempel på ett akut fall kan vara en cancerpatient som vill frysa spermier eller ägg innan kemoterapi.)
Det finns distinkta patientgrupper där en försening på tre månader kan göra stor skillnad, och jag tror att för de patienterna ... det är nästan oansvarigt [att stänga].
Norbert Gleicher, Centrum för mänsklig reproduktion
Det finns distinkta patientgrupper där en försening på tre månader kan göra stor skillnad, och jag tror att för dessa patienter ... det är nästan oansvarigt [att stänga], säger Gleicher. Hans patienter, säger han, var inte oroliga för att han äventyrade folkhälsan - tvärtom. Jag hör inget annat än fantastisk tacksamhet över att vi är öppna. De ber bokstavligen för vår hälsa.
En ökad känsla av brådska har följt Lauren, som nu är 40, sedan hon var 35, när hon fick reda på att hon hade kraftigt minskad äggstocksreserv – det vill säga hon producerar ett lågt antal ägg för sin ålder. Hon var singel vid den tiden och fortsatte med IVF på egen hand. Hon fick så många cykler att hon tappade räkningen – någonstans mellan 10 och 15, gissar hon. Hon är nu förlovad med en kvinna, och de påbörjade en tredje omgång IVF vid CHR i slutet av februari, med donatorembryon. På inrådan av en reproduktiv immunolog betalade hon 3 500 dollar styck för tre doser av en extra terapi, som inte täcks av försäkringen, för att modulera hennes immunsvar, vars aktivitet kan ha gjort att de två tidigare försöken misslyckades.
Även om Lauren fortsatte med embryoöverföringen, var det inte ett lätt val. Hon arbetar som handledare för mentalvårdsrådgivare i grupphem för intellektuellt och utvecklingsstörda i New York City, och invånare i de hem hon arbetar i har varit döende.
Det var ett så svårt beslut, men jag hade redan gjort så många tidskänsliga och dyra saker som förberedelse för det, säger hon.
När vi pratade i mitten av april var Lauren gravid i en månad. Hon hade börjat få lätta vaginala blödningar, som under tidigare graviditeter hade signalerat att något var fel. Under sin första graviditet åkte hon till akuten inom en timme efter att hon sett blod. Den här gången väntar hon ut det och hoppas att det inte är ett tecken på missfall.
Det skulle vara det sista stället jag skulle gå till just nu, akuten, säger Lauren. Istället tar hon den 45 minuters bilresa upp till CHR var fjärde eller femte dag från sitt hem i Sheepshead Bay, Brooklyn, och undviker kollektivtrafik. När hon kommer till kliniken bär hon mask och handskar; alla där bär personlig skyddsutrustning. Hon och hennes fästmö tar graviditeten en dag i taget, och de är tacksamma över att ha fått chansen att göra embryoöverföringen. Men hon oroar sig för vad som kan hända härnäst.
Du fortsätter bara att tänka: Jag har kommit så långt. Tar jag rätt beslut att fortsätta med detta? Oroar jag mig bara för pengar och timing och måste göra om allt igen? Vad händer om jag blir sjuk? hon frågar. Vad händer om jag går så långt och blir gravid och barnet har coronavirus?
Frågan om vad som händer med bebisar som föds under pandemin kommer att besvaras under de kommande månaderna, eftersom fler av dem kommer till världen. Redan nu omvärderar vissa kliniker sina första svar på coronaviruset. ASRM reviderade sina riktlinjer i slutet av april: den rekommenderar nu att kliniker överväger att öppna igen först efter att lokala fall av coronavirus är i en varaktig nedgång, och att de har planer för riskreducering på plats.
Lucky Sekhon, en reproduktiv endokrinolog och infertilitetsspecialist vid Reproductive Medicine Associates i New York, slutade träffa patienter personligen när ASRM publicerade sina ursprungliga rekommendationer i mars. Hon började hålla konsultationer av Zoom från sitt hem istället. (Hon föredrar det, säger hon, eftersom hon inte behöver bära en mask och kan se sina patienters ansikten.) Veckan innan hade hon redan kontaktat sina befintliga patienter för att förbereda dem på idén att behandlingarna skulle kunna avbrytas eftersom New York uppstod som ett epicentrum av infektion.
Jag var verkligen en förespråkare för att stoppa och utvärdera allt, för jag kände att New York City befann sig i en krigstid, där alla ansträngningar och allt som hände behövde gå mot frontlinjen, säger Sekhon.
Nu, en månad senare, känner hon sig bekväm med att gå vidare med sina mer akuta fall, särskilt med tanke på att de senaste månaderna har ett antal kvinnor med covid-19 fött friska barn, och sjukdomen verkar inte vara särskilt farlig för gravida kvinnor . Men kliniken prioriterar nu säkerhet och social distansering. Patienter kommer in med i förväg schemalagda intervaller eller kan ta en promenad ute och vänta på ett sms när undersökningsrummet är klart, så det är aldrig mer än en eller två personer i väntrummet vid varje given tidpunkt. De kan inte ta med en vän eller partner till möten. Det finns mindre möbler i väntrummet . Och den kanske största skillnaden är volymfallet. När vi pratade i april startade Sekhon och de andra 11 läkarna var och en endast en ny patient per dag på en IVF-cykel.
Vi var en väldigt, väldigt upptagen träning med hög volym. Men jag tror att alla som överlever den här pandemin och hittar ett sätt att gå vidare, det kommer att bero på att de är anpassningsbara och de är villiga att förnya sig, säger hon. Det kommer att se annorlunda ut under en riktigt lång tid.
I fertilitetsindustrin lika mycket som alla andra finns det många okända. Vissa människor kommer säkert att vara mindre ivriga eller kunna bilda familj, särskilt om de har förlorat sina jobb och därmed sin sjukförsäkring. Andra kommer dock att vara ivriga att återuppta eller påbörja behandlingar som har blivit försenade. Farnsworth, Inceptions VD, förväntar sig en ökning av verksamheten när kliniker öppnar sina dörrar igen. Många kliniker runt om i landet, förväntar han sig, kommer att påbörja en första fas av öppnandet i mitten av maj.
Bland dem som håller på att öppna igen är den privata kliniken i Sacramento som behandlar Kate och hennes man. Strax efter att vi pratats vid i mitten av april fick hon ett samtal från sin IVF-sköterska, som hon senast träffade den 16 mars, precis innan hennes cykel ställdes in. Klinikens personal hade tittat på deras ärenden och beslutat att gå vidare med en handfull brådskande fall, bland dem Kate.
Jag är över the moon över att kunna göra vår apportering, säger Kate, men jag har några motstridiga känslor ... [Jag] känner verkligen sorg för de damer och par som fortfarande måste vänta.