Världens dyraste medicin är en byst

Det dyraste läkemedlet i historien är en förlorare som inte når patienter. Faktum är att det bara har betalats och använts kommersiellt en gång sedan det godkändes 2012.

Läkemedlet i fråga är alipogen tiparvovec, mer känd som Glybera, en medicin som allmänt förespråkats som den första genterapin i västvärlden och vars godkännande hjälpte till att antända en explosion av investeringar och spänning kring behandlingar som korrigerar DNA.

Men när Berlin-läkaren Elisabeth Steinhagen-Thiessen ville ge en patient Glybera i höstas var det inte så lätt. Hon säger att hon var tvungen att förbereda en inlämning så tjock som en avhandling för tyska tillsynsmyndigheter och sedan personligen ringa VD:n för DAK, en av Tysklands stora sjukkassor, eller försäkringsbolag, för att be honom betala prislappen på 1 miljon dollar.

I september förra året gav hon 40 injektioner i musklerna på en 43-årig kvinna med en extremt sällsynt sjukdom som kallas lipoproteinlipasbrist. Sådana patienter behandlar inte fett korrekt. Man tar blod och man blir förvånad, det finns inget rött blod, det är grädde, säger Steinhagen-Thiessen. Ett symptom är försvagande buksmärtor. Hennes patient hade varit inlagd på sjukhus mer än 40 gånger.

En dos Glybera innehåller biljoner virus som innehåller korrekta kopior av lipoproteinlipasgenen. Och Steinhagen-Thiessen säger att behandlingen, på Charite Hospital i Berlin, var en framgång. Kvinnan har inte varit tillbaka till akuten sedan behandlingen och lever nu som du och jag.

Men denna enda användning av drogen bevisar bara att Glybera är en flopp. Problemet är dess svindlande prislapp på miljoner dollar, för få patienter och frågor om hur effektivt det är.

Företaget som utvecklade Glybera, UniQure, baserat i Amsterdam och Lexington, Massachusetts, avbröt i höstas planerna på att få det godkänt i USA och har överlåtit den europeiska försäljningen till den italienska läkemedelstillverkaren Chiesi Farmaceutici, som kallar försäljningen av läkemedlet 'utmanande'. '

Jag tror att vi lärde oss oerhört mycket om vad man ska göra och vad man inte ska göra, men kommersiellt har det inte varit någon framgång. Det dränerar fortfarande mycket från företaget, säger Dan Soland, UniQures vd. UniQure fokuserar nu på att utveckla andra genterapier, inklusive en för att behandla hemofili.

Hur Glybera förvandlades till en förlorare av pengar är en varnande berättelse för genterapi, en ny teknik som har väckt investerarnas intresse på grund av sitt löfte att bota sällsynta, ärftliga sjukdomar med engångsreparationer av en persons DNA. En enda dos genterapi kan förändra de genetiska instruktionerna inuti en persons celler på ett sätt som varar i många år, eller till och med en livstid.

Utöver Glybera finns det åtminstone en form av genterapi som är godkänd i Kina för att behandla cancer genom att lägga till en gen till tumörer, och sent förra året vann Amgen USA:s godkännande för Imlygic, som använder herpesviruset för att minska hudcancer.

Men att vända på ärftlig genetisk sjukdom är fortfarande genterapins stora löfte. Och fler behandlingar kommer snart att nå marknaden. I april gav europeiska myndigheter ett preliminärt grönt ljus för en genterapi för svår kombinerad immunbrist, som ska säljas av GlaxoSmithKline. Och till 2017, förväntar sig handikappare, kan ett Philadelphia-företag som heter Spark Therapeutics vinna godkännande i USA för en genfix som delvis vänder en form av blindhet. Liksom det metabola tillståndet som Glybera behandlar är båda dessa sjukdomar otroligt sällsynta. Glaxo uppskattar att endast 14 fall av allvarlig kombinerad immunbrist dyker upp varje år i Europa.

Kombinationen av sällsynta sjukdomar med en kostsam ny teknik som bara behöver användas en gång är vad som kan leda till orimliga priser. Analytiker har sagt att Sparks behandling kan kosta $500 000 per öga. Och med nästan 670 gen- eller cellterapiförsök på gång, och 68 i de senare stadierna, känd som Fas III, börjar det bli angeläget att förstå hur dessa terapier kommer att betalas för, säger Morrie Ruffin, VD för Alliance for Regenerative Medicine , en handels- och påverkansgrupp. Det nuvarande systemet upprättades inte med den här typen av produkter i åtanke, säger han.

Chefer på Glaxo säger att de inte förväntar sig att ta ut något i närheten av en miljon dollar. Men med 35 miljarder dollar per år i intäkter behöver de inte förlita sig på genterapi för vinst. Ur ett rent affärsmässigt perspektiv att tjäna pengar är det en utmaning, säger Sven Kili, chef för genterapiutveckling på Glaxo. Det är en enstaka behandling som varar på obestämd tid och patienterna kommer inte tillbaka. Och det finns inte många av dem. Det är inget som skulle få en riskkapitalist att hoppa av glädje. Han säger att Glaxo tänker på ett pris långt under vad folk kan förvänta sig för en gång i livet terapi och inte i närheten av Glyberas.

Det råder inte mycket tvivel om att Glyberas godkännande 2012 var viktigt. Den visade att genterapi, en gång stämplad som för riskabel, kunde vara säker och redo att kommersialiseras. Sedan dess har ett stort antal nya företag bildats och fler läkemedelsföretag har visat intresse. Piper Jaffray, investeringsbanken, säger att 2015 var det mest betydelsefulla året hittills för genterapi. Cirka 2 miljarder dollar samlades in av 10 offentliga genterapiföretag i USA förra året.

Ingen visste om detta skulle vara en hållbar strategi, säger David Schaffer, expert på genterapivirus vid University of California, Berkeley, som också sitter i UniQures styrelse. Det var bara ett stort uppsving för fältet att veta att någon fick något över mållinjen.

UniQure började som Amsterdam Molecular Therapeutics, en spin-off 1998 från University of Amsterdam. Läkarna där hade nollställt ett enzym, lipoproteinlipas, som muskler producerar och som smälter fett i blodet. Hos vissa människor är båda kopiorna av genen för att göra enzymet muterade och fungerar inte korrekt.

Amsterdambolaget spenderade mer än 100 miljoner dollar på att testa läkemedlet och skapa en väg genom Europas medicinska regler och förordningar, som inte var inriktade på att överväga en ny teknik som genterapi. Till en början sa tillsynsmyndigheter att de förväntade sig en klinisk prövning på 342 patienter. Chefer noterade snett att det bara fanns 250 personer med sjukdomen i hela Europa. Anmälan var en mardrömsupplevelse, säger Sander van Deventer, en biotechinvesterare som en gång var företagets medicinska chef. De hade inte kunskapen för att godkänna en avancerad terapi.

Men uppgifterna för Glybera var inte heller solida. Läkemedlet gavs till bara 27 personer i tre öppna experimentella studier, vilket innebär att ingen patient fick placebo. Dessa tester visade aldrig en bestående förändring av fettnivåerna i blodet - även om företaget hävdade att personer som fick läkemedlet hade färre episoder av pankreatit, den smärtsamma komplikationen av sjukdomen.

År 2012 hade företaget misslyckats två gånger med att övertyga europeiska tillsynsmyndigheter. Den bestämde sig för att omorganisera, införlivas som UniQure, och gjorde ett sista, framgångsrikt försök att få läkemedlet godkänt. Vi ville inte ge upp det trots att de kommersiella utsikterna inte var bra, säger Van Deventer.

Ett år efter godkännandet av Europas främsta läkemedelsorgan kunde UniQure offentliggöras på Nasdaq och samlade in 82 miljoner dollar. Även om det kallade kommersialiseringen av Glybera en högsta prioritet, valde UniQure i höstas istället att slopa sina planer på att sälja läkemedlet i USA efter att Food and Drug Administration sa att nya, dyra försök skulle behövas.

Glybera har inte heller övertygat de nationella tillsynsmyndigheterna i Europa som bestämmer vilka läkemedel som får ersättning. Förra året sa franska myndigheter att de inte skulle betala för drogen. Tyskland bedömde Glyberas förmåner som icke kvantifierbara. Det ger läkare och försäkringsbolag att fatta beslut från fall till fall. I Nederländerna, där tekniken uppfanns och stöddes av FoU-bidrag, klagade hälsoministern över att Glybera var en del av ett mönster av prissänkningar av läkemedelsföretag.

Beslutet att ta ut cirka 1 miljon dollar för Glybera (det exakta beloppet beror på patientens vikt) väcker frågor. Vissa människor tycker att genterapier bör betalas i årliga avbetalningar, och bara så länge de fortsätter att fungera. Men det var inte möjligt med Glybera eftersom det inte fanns något entydigt sätt att spåra effekterna av läkemedlet. Det finns press att betala på en gång – betalarna sa att de ville betala i förväg, säger Van Deventer. Men det skapade mycket ilska i Europa. Det är synd. Det blev 'en miljon' terapi. Det finns ett antiinnovationsklimat och folk vill inte betala för det alls.

Även blygsamma förväntningar på Glyberas försäljning ser nu alldeles för rosa ut. (Tidigt förra året förutspådde en analytiker toppintäkter på 57 miljoner dollar per år.) En del av anledningen är att sjukdomen är så sällsynt, bara en på en miljon människor, att den ofta inte diagnostiseras korrekt, och att hitta kunder är hårt arbete. Efter sin omorganisation sålde UniQure europeiska marknadsföringsrättigheter till Chiesi, en liten italiensk läkemedelstillverkare med liten erfarenhet av att sälja en så komplex behandling.

Det betyder att även de få patienter som vill ha västvärldens första genterapi inte lätt kan få det. Steinhagen-Thiessen säger att hon känner till en man i Luxemburg och en familj i Tjeckoslovakien som är intresserade, men de har ännu inte ett sätt att betala för det. En talesperson för Chiesi säger att de arbetar med att skapa ett register över patienter i Europa.

Så småningom betalade det tyska försäkringsbolaget DAK 900 000 euro, eller cirka 1 miljon dollar, för att täcka kostnaderna för att behandla Steinhagen-Thiessens patient. Det mesta gick till att betala för Glybera. Jag tycker att priset är alldeles för högt. Jag är inte säker på att andra försäkringsbolag är villiga att betala det, säger läkaren. Ur etisk synvinkel bör vi ha ett lägre pris. Jag tror inte att företagen kan göra vinst på det i alla fall.

Schaffer, Berkeley-professorn, säger att genterapiföretag fortfarande har arbete att göra för att demonstrera sina koncept. Det kan vara för tidigt att göra vinst. Jag tycker att området bör fokusera på sjukdomsmål som är välkända, där det finns en stor chans till medicinsk framgång, oavsett om det är kommersiell framgång eller inte, säger han. Människor som investerar i bioteknik i ett tidigt skede gör det på grund av löftet om framtiden, inte omedelbar avkastning i morgon.

Dölj