211service.com
Varför HPV-vaccinationsfrekvensen förblir låg på landsbygden
Mandi Price trodde aldrig att hon skulle få diagnosen cancer vid 24 års ålder. Hon var en frisk collegestudent som avslutade sitt sista år när hennes gynekolog fann onormala celler i livmoderhalsen under ett vanligt cellprov. Det var stadium II livmoderhalscancer.
Ännu mer förödande var det faktum att hennes cancer gick att förebygga. Läkare upptäckte en stam av humant papillomvirus, den vanligaste sexuellt överförbara infektionen i USA, i Prices cancerceller. Den HPV-stammen är inriktad på ett vaccin som heter Gardasil. Men Price fick aldrig vaccinet. Hennes primärvårdsläkare i delstaten Washington rekommenderade det inte när hon var tonåring. Hade hon fått det innan hon blev HPV-smittad hade hon kanske inte fått cancer.
Getty
Price hoppade av sina klasser för att få behandling. Hon behövde opereras för att ta bort tumören från livmoderhalsen, sedan genomgick hon kemoterapi och strålning för att döda eventuell kvarvarande cancervävnad. Vid hennes ettåriga uppföljningsbesök fann läkarna att cancern hade spridit sig. Hon fick utstå kemoterapi i ytterligare sex månader. Nu, vid 29, är Price i remission och arbetar i Los Angeles. De flesta av mina 20-år bestod av att vara på sjukhus. Det var isolerande, säger hon.
Mercks Gardasil-vaccin ansågs vara ett genombrott när det godkändes av U.S. Food and Drug Administration i juni 2006. Det var det första vaccinet som skyddade mot flera cancerformer. Men mer än ett decennium efter att vaccinet kom ut är vaccinationsfrekvensen på många ställen i USA, särskilt i delstaterna Sydvästern, Mellanvästern och Appalacherna, fortfarande mycket lägre än frekvensen för andra barnvacciner – för låga för att stoppa överföringen av de mest farliga HPV-stammar.
Relaterad berättelse
Relaterad berättelseÅr 2016 hade bara cirka 50 procent av flickorna och 38 procent av pojkarna alla nödvändiga doser av HPV-vaccinet som behövdes för att vara helt skyddade, enligt uppgifter som släpptes förra veckan av U.S. Centers for Disease Control and Prevention. De siffrorna är upp något från förra året, men fortfarande inte i närheten av de 80 procent som folkhälsoexperter vill uppnå.
Gardasil är godkänt för att skydda mot livmoderhalscancer, vulvacancer och vaginal cancer hos flickor och kvinnor i åldrarna 9 till 26, samt analcancer för samma åldersgrupp hos både flickor och pojkar. Nyligen har vaccinet också visat sig skydda mot oral cancer hos män. HPV orsakar cirka 32 000 cancerformer varje år, med livmoderhalscancer den vanligaste för kvinnor och oral cancer den vanligaste hos män.
Electra Paskett, en cancerepidemiolog vid Ohio State University, säger att hon fortfarande är förvånad över att vaccinets upptag har varit så långsamt. Det är galet att det inte finns en linje runt hörnet. Om vi sa att vi har ett vaccin mot bröstcancer, skulle vi vaccinera dag och natt, säger hon.
Problemet som vaccinet har ställts inför är dess koppling till ett tabu i den amerikanska kulturen: sexuell aktivitet bland tonåringar. Ungefär en av fyra personer i USA, inklusive tonåringar, är för närvarande infekterade med HPV. Vårdgivare är det största hindret för att få fler barn vaccinerade. Vissa primärvårdsläkare, som i Prices fall, kanske inte rekommenderar det alls.
För Merck, världens största vaccintillverkare, har Gardasil varit en vinstgenererande även om företaget medger att upptaget av vaccinet har varit förvånansvärt långsamt. Företaget säger att det försöker öka priserna genom att utbilda vårdgivare.
William Schaffner, professor i förebyggande medicin och infektionssjukdomar vid Vanderbilt University, minns den första spänningen i det medicinska samhället när Gardasil först kom ut. Jag trodde att tillkomsten av vårt första explicit anti-cancervaccin, och det faktum att det var så otroligt framgångsrikt och säkert, omedelbart skulle omfamnas med pizzazz och rosenblad, säger han.
Regionala skillnader
Statliga vaccinationsfrekvenser var så höga som 73 procent bland flickor i Rhode Island och så låga som 31 procent i South Carolina för alla tre doserna 2016. Bland pojkarna hade Wyoming den lägsta frekvensen, med endast 20 procent som fick hela skottomgången.
Sammantaget var tonåringar som bor i storstadsområden mycket mer benägna att få vaccinet än de som bor på landsbygden, som kan vara mer socialt konservativa och sakna tillgång till vissa hälso- och sjukvårdstjänster. På vissa av dessa platser är hushållens genomsnittliga inkomster lägre än riksgenomsnittet, och föräldrar kanske inte har råd att ta sina pre-tonåringar eller tonåringar för att få vaccinet.
I vissa stater med låga vaccinationsfrekvenser är HPV-orsakade cancerformer bland de högsta. I Mississippi, till exempel, får endast cirka 34 procent av flickorna och 25 procent av pojkarna alla nödvändiga doser av vaccinet. Staten har också en av de högsta nivåerna av HPV-relaterad livmoderhalscancer i landet. Wyoming berättar en liknande historia, med höga frekvenser av HPV-associerade cancerformer hos både män och kvinnor.
Naturligtvis kan dessa cancerfrekvenser ännu inte kopplas till delstaternas låga vaccinationsfrekvens. Gardasil introducerades för drygt ett decennium sedan, och många av dessa cancerfall finns hos personer som var för gamla för att få vaccinet när det kom ut. Men det betyder att dessa skillnader kan växa om fler människor där inte får vaccinet.
HPV-vaccination för pojkar släpar särskilt efter i vissa områden. Paskett, som har studerat cancer i Appalachia, säger att det finns en uppfattning om att HPV bara orsakar cancer hos kvinnor. Många föräldrar vet inte att pojkar ska vaccineras, säger hon. Pojkar och män bär inte bara på HPV utan kan få HPV-relaterade cancerformer, som anal-, penis-, hals- och tungcancer.
Price säger att kort efter sin cancerdiagnos uppmanade hon sina föräldrar att vaccinera sina två yngre bröder.
Läkarens tveksamhet
TILL 2015 års studie fann att lite över en fjärdedel av de 776 barnläkare och familjeläkare som undersöktes inte starkt stöder HPV-vaccinet. Ungefär en tredjedel av de totala tillfrågade läkarna sa också att behöva prata om en sexuellt överförbar infektion gör dem obekväma.
Nneka Holder, docent i ungdomsmedicin vid University of Mississippi Medical Center, säger att hon är frustrerad över att så många läkare inte rekommenderar HPV-vaccinet eftersom de tror att det betyder att de måste prata med föräldrar om sex.
Vi brukar inte förklara för patienterna hur de får hepatit eller hjärnhinneinflammation, säger hon. Så varför skulle HPV vara annorlunda? Istället säger hon att vårdgivare bör fokusera på den cancerförebyggande aspekten av vaccinet, snarare än hur HPV sprids.
Även vårdgivare som pratar med föräldrar om vaccinet är inte alltid effektiva när det gäller att förmedla sitt budskap. A studie från 2014 fann att 47 procent av läkare och sjuksköterskor i Minnesota som frågade föräldrar om deras oro över vaccinet sa att de saknade tid att undersöka problemet ytterligare, och 55 procent ansåg att de inte kunde ändra föräldrars åsikter.
Schaffner säger att läkare som är mest framgångsrika med att få föräldrar ombord med HPV-vaccinet är de som inte fäster särskild uppmärksamhet vid det. Han säger att den bästa taktiken är att läkare lägger in HPV-vaccinet med andra rekommenderade vacciner – som i, Det är dags för din son att få meningokock-, HPV- och Tdap-vaccinerna.
Förälders oro
Eftersom vaccinet är drygt 10 år gammalt är det för tidigt att veta hur många fall av cancer det hittills har förhindrat. Men kliniska prövningar har visat att vaccinet ger nästan 100 procent skydd mot livmoderhalsinfektioner orsakade av vissa HPV-stammar. Dessa infektioner har minskat med 64 procent bland tonårsflickor i USA sedan 2006, då vaccinet introducerades. Stora kliniska prövningar av HPV-vaccinet har också visat att det är säkert för både pojkar och flickor.
Dessa fördelar har lett till att Virginia, Rhode Island och Washington, D.C., har antagit offentliga skolmandat för HPV-vaccination. Men vissa föräldrar är fortfarande obekväma över HPV-vaccinets samband med sex och tror att deras barn inte behöver det eftersom de inte är sexuellt aktiva. Det har fått föräldrar att bilda grupper i opposition mot sådana mandat.
Aimee Gardiner, chef för en sådan grupp som heter Rhode Island Against Mandated HPV Vaccine, säger att hon inte ser HPV som den epidemi hon tror att CDC har gjort det till. För mig är risken att utveckla cancer från vilken HPV som helst så obetydligt liten att jag inte känner att vaccinet är en nödvändighet, säger hon. Gardiner har två barn, varav det ena inte är tillräckligt gammalt för att få vaccinet och det andra som inte har fått det. Hon säger att hon inte planerar att vaccinera dem med Gardasil.
Det är sant att för de flesta människor rensar immunsystemet viruset från deras system naturligt. Men för ett litet antal människor kvarstår HPV och kan bli cancer. För dessa patienter, som Price, kan cancer vara en stor livsprövning, för att inte tala om mycket dyrare än ett vaccin som kostar cirka 150 USD per dos.
Blickar framåt
HPV-vaccinationsfrekvensen fortsätter att öka stadigt, men problemen i samband med dess upptag kan skapa problem för andra vacciner i framtiden. Till exempel har forskare i flera år arbetat på ett vaccin som skulle skydda människor från att smittas av HIV, viruset som orsakar AIDS. Om ett vaccin mot hiv någonsin skulle bli framgångsrikt kan det stöta på samma problem. HIV:s riskfaktorer – oskyddat sex och intravenös droganvändning – gör det ännu mer tabu.
En annan oro är att stigande anti-vaccinsentiment som får föräldrar att välja bort att vaccinera sina barn kommer att skada ansträngningarna att utöka täckningen av HPV-vaccin.
En faktor som kan öka vaccinationsfrekvensen är en ny riktlinje från CDC som tillkännagavs i oktober 2016. Barn i åldrarna 11 till 14 behöver nu bara två doser av HPV-vaccinet med minst sex månaders mellanrum istället för tre, vilket tidigare rekommenderades. Tonåringar 15 år och äldre behöver fortfarande slutföra tredosserien. Denna förändring kan öka upptaget av vaccinet, eftersom vaccinationsfrekvensen sjunker efter varje dos.
För Price och andra cancerpatienter är tanken på att inte få ett vaccin som kan förhindra något så hemskt otänkbar. Jag är en stor förespråkare för det, säger hon. Om du hade chansen att förebygga cancer hos din son eller dotter, varför skulle du inte göra det?