Väntar fortfarande på personlig medicin

Illamående, trötthet, yrsel, muntorrhet, sömnlöshet. För människor som jag, som verkar mottagliga för alla möjliga biverkningar, är den lilla typen på annonser för nya läkemedel obligatorisk läsning. NyQuil försätter mig i ett halvmedvetet delirium. Kodein får mig att kräkas. Och tillbaka på college, när min läkare skrev ut Wellbutrin för att hjälpa mig att sluta röka, upplevde jag dimsyn och mitt livs värsta huvudvärk.

Med tanke på att min oroliga historia med medicin delas av min mamma och syster, har jag länge misstänkt en genetisk grund för min känslighet. Så som många andra har jag under de senaste åren ivrigt förutsett fördelarna med farmakogenomik – ett område vars forskare strävar efter att låta läkare skräddarsy recept efter sina patienters genetiska sammansättning. Det är ett av den genomiska erans mest lockande löften: snabba och enkla tester som talar om för dig vilka läkemedel du ska ta eller vilken dos som är rätt för dig.

Den här historien var en del av vårt novembernummer 2006

• Se resten av frågan
• Prenumerera

Ett fåtal tester har utvecklats för specifika sjukdomar, såsom cancer - framför allt ett genetiskt test som förutsäger vilka lungcancerpatienter som kommer att svara på vissa mediciner. Men en ny produkt, marknadsförd av den schweiziska läkemedelsjätten Roche och godkänd av U.S. Food and Drug Administration i januari 2005, har nu potential att börja göra farmakogenomik allmänt tillgänglig. Kallas AmpliChip CYP450-analysen, den använder genetiska analyser för att fastställa hur snabbt människor metaboliserar vissa läkemedel, och förutsäger därmed vem som är mest sannolikt att uppleva obehagliga eller till och med toxiska biverkningar.

När två personer tar samma dos av ett läkemedel, kan deras kroppar metabolisera det så olika att mängden av det som kan verka på dess mål varierar enormt. Vissa människor kan ha en särskilt effektiv form av ett enzym som bryter ner ett läkemedel; andra kan ha en mindre funktionell version. AmpliChip-testet fungerar genom att detektera specifika variationer i gener som kodar för två viktiga läkemedelsmetaboliserande enzymer, CYP2D6 och CYP2C19. Dessa enzymer hjälper till att bryta ner 25 procent av alla läkemedel, inklusive de vanligast föreskrivna läkemedlen i USA, såsom antidepressiva medel, blodtrycksmediciner, hostmediciner och smärtstillande medel.

Människor med genetiska variationer som ger dem mindre effektiva versioner av enzymerna, så kallade dåliga metaboliserare, kan ha höga nivåer av ett läkemedel i kroppen under en längre period, vilket ökar risken för biverkningar. Personer med fungerande kopior av generna kallas omfattande metaboliserare, medan personer med extra kopior av den fungerande CYP2D6-genen kallas ultrasnabba metaboliserare. Den här typen av information är något alla läkare som träffar patienter borde veta om, säger Julio Licinio, psykiater vid University of Miamis Miller School of Medicine och redaktör för The Pharmacogenomics Journal .

CYP2D6-variationer förekommer relativt ofta i genpoolen, även om incidensen skiljer sig åt beroende på befolkningsgrupp. Cirka 5 till 10 procent av kaukasierna har en genetisk profil som gör dem till dåliga metaboliserare av läkemedel som bryts ned av CYP2D6, medan andelen bland asiater är mer som 15 till 20 procent. Och nästan 30 procent av människor från Nordafrika och Mellanöstern är ultrasnabba metaboliserare, vilket betyder att de kan behöva högre än standarddoser av olika läkemedel.

Förutom att hjälpa människor att undvika biverkningar kan AmpliChip rädda liv. Vissa äldre antidepressiva medel kan till exempel orsaka hjärt-kärlproblem om de intas i tillräckligt höga doser. Och medan de flesta läkemedel administreras i sin terapeutiskt aktiva form, måste vissa läkemedel, såsom bröstcancerläkemedlet tamoxifen, metaboliseras för att vara effektiva, så de kan misslyckas med att fungera i dåliga metaboliserare.

Negativa [drog] händelser kostar folkhälsosystemet en till två miljarder dollar per år, säger Lawrence Lesko, chef för Office of Clinical Pharmacology vid FDA. Ett av [resultaten] kommer att bli framtida användning av enheter som AmpliChip. Han tillägger att i framtiden kan läkare eller läkemedelsföretag hållas ansvariga om en patient inte får ett genetiskt test och får allvarliga biverkningar. Jag tror att vi kommer att se ett enormt konsumentintresse för farmakogenomik, säger Lesko. Och jag tror att vi kommer att se fler tester.

Komisk förvirring

Kanske. Men det är tydligt att konsumentboomen ännu inte har börjat. För rutinmässiga blodprov som de för högt kolesterol eller anemi, promenerar du till ett labb i korridoren från läkarmottagningen, lämnar in lite blod och får ett samtal med resultaten några dagar senare. Men som jag snabbt lärde mig, gör AmpliChip-testets rena nyhet saken mycket svårare. För det första är testet enormt dyrt - jag betalade 1 360 $, även om priserna varierar beroende på labbet - och täcks inte av de flesta försäkringsbolag. Och många läkare är obekanta med testet och kan vara ovilliga att beställa det. När jag bad min läkare att låta testa mig avfärdade han snabbt idén. Han hade aldrig hört talas om testet; dessutom, berättade han för mig, kunde han räkna ut min optimala dos av olika droger på gammaldags sätt, genom försök och misstag.

När jag äntligen fick möjlighet att göra provet (tack vare ny läkare och bidrag från Teknikgranskning ), stötte jag på en nästan komisk nivå av förvirring. Även om min nya, yngre läkare var mer öppen för idén, var jag den första av hennes patienter som frågade om AmpliChip, och hon hade ingen aning om hur hon skulle beställa den. Jag hittade förskrivningsanvisningar på Roches webbplats och en lista över de få labb i landet som faktiskt erbjuder testet. När jag ringde den närmaste av dem, 20 minuters bilresa från Boston, sa personen i andra änden av telefonen att hon inte visste vad jag pratade om och lade på.

Samtal till både Roche och labbets huvudkontor löste förvirringen, och några dagar senare anlände jag till en medicinsk stripp-galleria med ett recept från min läkare och specifika instruktioner för phlebotomist – Säg åt henne att dra sju milliliter blod i en lavendeltopp röret och förvara det i rumstemperatur – så att förvirringen inte kvarstår. När jag frågade flebotomisten hur länge jag skulle behöva vänta för att få resultatet, svarade hon att hon inte hade någon aning. Jag var hennes första patient som fick testet.

En vecka senare körde jag till min läkares mottagning. Hon visade mig ett dokument på en sida med ett diagram som listade några av de läkemedel som metaboliseras av de relevanta enzymerna, såväl som definitioner av dåliga och ultrasnabba metaboliserare. Nära toppen av sidan fanns en liten ruta som innehöll summan av mina resultat: CYP2D6, omfattande metaboliserare, CYP2C19, omfattande metaboliserare. Till min stora förvåning är jag helt normal. Mina DNA-sekvenser som kodar för båda enzymerna innehåller ingen av de kända varianterna som skulle göra dem mindre effektiva för att metabolisera läkemedel som kodein och ingredienserna i NyQuil.

Betydde detta att jag hade föreställt mig biverkningarna av olika läkemedel? Var illamåendet och huvudvärken verkligen en sorts negativ placeboeffekt? Efter att ha rådfrågat flera experter vet jag fortfarande inte svaret. Walter Koch, forskningschef vid Roche Molecular Diagnostics, förklarar att ett komplext nätverk av faktorer kan påverka en individs svar på droger, inklusive ålder, kön, kost, hormonnivåer, samtidiga medicineringar och ärftliga variationer [i andra gener än de som testats för av AmpliChip].

Det är också möjligt att jag har en sällsynt mutation i CYP2D6 eller CYP2C19, en som AmpliChip-testet inte letar efter. Även om AmpliChip upptäcker majoriteten av kända kliniskt relevanta mutationer i dessa gener, upptäcks fortfarande nya varianter av generna, enligt Miamis Licinio. I slutändan pekar min gåta på en begränsning av diagnostiska tester. Dessa tester är bara en av de uppgifter som borde vara en del av en patients historia, tillsammans med din ålder, dina föräldrars sjukdomshistoria och andra faktorer, säger Lesko.

Vem betalar?

Men för mer än tusen dollar per test är AmpliChip inte bara ytterligare en lättillgänglig information. För de flesta patienter förblir genetiska tester dyra och exotiska, både ekonomiskt och logistiskt otillgängliga. Så vad kommer det att krävas för att farmakogenomisk information ska bli en standarddel av våra medicinska diagram? Experter säger att utbildning av läkare är ett av de största hindren. När de flesta läkare gick på läkarutbildningen var farmakogenomik inte en del av deras utbildning, säger Licinio.

Men redan nu vill fler och fler läkare använda dessa tester. David Mrazek, ordförande för avdelningen för psykiatri och psykologi vid Mayo Clinic i Rochester, MN, använder dem rutinmässigt i klinisk praxis. Han säger att fördelen med farmakogenomik inom psykiatrin är tydlig: människor varierar enormt i deras svar på antidepressiva och antipsykotika, som båda kan orsaka besvärliga biverkningar. Vissa patienter tillbringar veckor eller månader eller till och med år med att prova olika doser av olika läkemedel för att hitta den som ger mest lindring med minst problem. Genom att testa för genetiska varianter i läkemedelsmetaboliserande enzymer, kan Mrazek rädda sina patienter mycket av detta försök och misstag. Om en patient är en dålig metaboliserare av Prozac, kommer jag att börja med ett annat läkemedel, säger han.

Det verkliga hindret blir alltså ekonomiskt. Försäkringsbolag anser fortfarande att AmpliChip är experimentellt och kommer sannolikt inte att täcka det förrän stora kliniska prövningar visar att det både kan hjälpa patienter och minska kostnaderna. Sådana studier, som redan pågår för psykiatriska störningar, kommer också att hjälpa till att avgöra hur testet bäst ska användas.

Oavsett de ekonomiska och försäkringsmässiga övervägandena verkar dock tillkomsten av genetiska tester som AmpliChip allt annat än oundvikligt. Och för patienterna är det bra.

Emily Singer är bioteknik- och biovetenskapsredaktör för Technology Review.

Dölj