211service.com
Transplantationskirurger återupplivar hjärtan efter döden
Transplantationskirurger har börjat använda en anordning som låter dem återuppliva hjärtan från människor som nyligen har dött, och använda organen för att rädda andra.
Ett donerat hjärta slår utanför kroppen samtidigt som det förses med blod och syre.
Hjärtat i en låda är en vagn på hjul med syretillförsel, en steril kammare och slang för att klämma fast på ett donatorhjärta och hålla det matat med blod och näringsämnen. Läkare säger att det kan förlänga den tid ett hjärta kan vara utanför kroppen och låter dem återställa hjärtan från donatorer som inte har varit berättigade tidigare.
I minst 15 fall säger kirurger i Storbritannien och Australien att de har använt systemet för att framgångsrikt transplantera hjärtan som tagits bort från patienter efter att de har dött. Vanligtvis kommer hjärttransplantationer bara från hjärndöda donatorer vars hjärtan skärs bort medan deras kroppar fortfarande är friska.
Enheten på 250 000 dollar har utvecklats av Transmedics, ett företag baserat i Andover, Massachusetts, och väntar på godkännande i USA. Den skulle kunna utöka antalet donerade hjärtan med mellan 15 procent och 30 procent, säger läkare, och rädda livet på människor som annars skulle dö av hjärtsvikt.
I USA sker cirka 2 400 hjärttransplantationer varje år, en siffra som har varit i stort sett oförändrad i 20 år.
Tidigare i år, i Lansett , beskrev kirurger vid St. Vincent's Hospital i New South Wales tre fall där de väntade så lite som två minuter efter att en persons hjärta stannat innan de började ta bort det. Inom 20 minuter hade de fäst den på Transmedics-riggen, där den började slå igen efter att ha matats med syresatt blod och elektrolyter.
Utan sådan hjälp anser kirurger att hjärtan från döda donatorer är för skadade för att kunna användas. Enheten är livsviktig. Hjärtat får en absolut nödvändig infusion av blod för att återställa sin energi, säger Stephen Large, kirurg vid Papworth Hospital i Storbritannien, som har använt systemet som en del av åtta hjärttransplantationer.
Transplantationskirurger känner igen två huvudkategorier av dödsfall. Människor kan vara hjärndöda, eller så dör de för att hjärtat och blodflödet stannar. Det senare är vad de nu kallar cirkulationsdöd. Men när det slutar av sig själv är en persons hjärta svalt på syre och muskelcellerna dör redan. Lämnas vid kroppstemperatur fortskrider skadan, som kallas ischemi, snabbt.
Det är därför hjärtkirurger har krävt hjärtan från hjärndöda donatorer. Dessa kan kylas ner inuti kroppen, sedan stoppas, tas bort och skickas vid nära 4 °C. Kalla temperaturer minskar vävnadens ämnesomsättning med cirka 90 procent, vilket skapar tid att nå mottagaren. Nästan alla transplanterade organ, inklusive njurar, bevaras på detta sätt.
Hjärtat i en låda är en del av ett större skifte bort från att transportera organ kalla till att hålla dem varma och fungerande. I de senaste testerna av sådana tekniker, kallad varm perfusion, har forskare visat att de kan skära av en gris ben och sedan byta ut den 12 timmar senare om den får tillgång till näringsämnen.
Kyla är det gamla, och varmt är det nya, säger Korkut Uygun, en transplantationskirurg vid Massachusetts General Hospital. Varm är vägen att gå med metaboliskt aktiv vävnad.
Flera småföretag arbetar med varma perfusionsmaskiner, bl.a Organ Assist, baserad i Nederländerna, OrganOx från Oxford, U.K., samt Organlösning, en startup grundad av Uygun för att rädda lever från döda donatorer. Uygun anser att Transmedics-maskinen fortfarande är för dyr och ännu inte tillräckligt automatiserad. Till exempel, mängden syre som når hjärtat styrs inte automatiskt baserat på vad hjärtat behöver.
På kort sikt kommer de att öppna fältet, säger Uygun. Så småningom tror han att det kan vara möjligt att återställa lever så mycket som en timme efter döden. Just nu dör de flesta på levertransplantationslistan i väntan. Sedan är antalet organ vi pratar om enormt.
Den första framgångsrika hjärttransplantationen, 1967, utfördes i Sydafrika från en 25-årigt offer för en bilolycka vars hjärta hade stannat. Orgeln flyttades sedan några meter till en andra operationssal. Men kirurger fann att hjärtan som stannar naturligt ofta inte startade igen, eller inte kan pumpa blod, så de kom att förlita sig helt på hjärndöda donatorer för organ.
Problemet är att det inte finns nästan tillräckligt med hjärndöda donatorer, säger Large, Papworth-kirurgen. Krisen är särskilt allvarlig i Storbritannien, där handeldvapen och vissa andra skjutvapen är förbjudna, till skillnad från i USA. Det finns mer än dubbelt så många hjärtdonatorer per capita i USA som i Storbritannien.
Large tror att om man tar hjärtan från donatorer med cirkulationsdöd kan det utöka utbudet i Storbritannien med nästan en tredjedel, eller ytterligare 50 hjärtan utöver de 180 per år som finns tillgängliga nu. Andra ger mer konservativa uppskattningar. Sådana donatorer är redan en källa till cirka 15 procent av njurarna i vissa länder.
Donatorer på Papworth-sjukhuset har inkluderat offer för bilolyckor och misslyckade självmordsförsök genom hängning. De hade allvarliga hjärnskador men var inte hjärndöda. Dessa patienter är vanligtvis på mekaniska ventilatorer och vissa, men inte alla, dör kort efter att deras familj väljer att ta bort livsuppehållande.
Om deras hjärtan stannar, är det etiska dilemmat hur länge kirurger ska vänta innan de slår in för att hämta organ. I USA är den accepterade standarden fem minuter, även om Colorado-kirurger 2008 tog hjärtan från hjärnskadade nyfödda efter att ha väntat i bara 75 sekunder.
Robert Truog, en medicinsk etiker vid Harvard University, säger att en fråga är om dessa donatorer verkligen är döda, med tanke på att deras hjärtan kan startas om, inklusive inuti en annan person. Hur kan du säga att det är irreversibelt när cirkulationsfunktionen återställs i en annan kropp? Vi tenderar att förbise det eftersom vi vill transplantera dessa organ, säger Truog. Mitt argument är att de inte är döda, men också att det inte spelar någon roll så länge de och familjemedlemmar har gett sitt samtycke. De är döende och det är tillåtet att använda deras organ. Frågan är om de tar skada, och det skulle jag säga att de inte gör.
Larges sjukhus, på landsbygden en halvtimmes bilresa från Cambridge, har tagit några nya och ännu mer radikala steg, sa han i en intervju.
I sju av de åtta fallen som involverade Transmedics-enheten, säger han, startade hans team om hjärtat i den döda patienten. Efter att cirkulationen upphört har hans team väntat i fem minuter, sedan snabbt spärrat av blodtillförseln till hjärnan och startat om donatorns hjärta utan att ta bort det.
På så sätt förvandlar teamet effektivt en cirkulationsdöd till en hjärndöd bankande hjärtdonator. Med hjärtat som pumpar, säger Large, är det möjligt att kontrollera dess tillstånd med noggrannhet och även upprätthålla blodflödet till njurarna och levern, vilket också bevarar dessa organ. Efter att ha observerats slå inuti donatorn, säger han, togs hjärtan bort och placerades på Transmedics-enheten för transport till mottagarna. Teamets resultat är opublicerade.
Alla åtta transplantationer hittills har varit framgångsrika, säger han. En patient identifierades offentligt som Huseyin Ulucan, en 60-åring från London .