Skeptikern: Vilken revolution inom precisionsmedicin?

Fördelarna med genomiska läkemedel är överdrivna, vilket skadar patienter och utövandet av medicin, säger en högprofilerad onkolog.

Förbi

• Stephen S. Hall arkivsida

23 oktober 2018

Porträtt av Vinay Prasad

Vinay Prasad är relativt ung (35) och klättrar fortfarande på den akademiska stegen (han är docent i medicin vid Oregon Health & Sciences University i Portland), men han har redan etablerat ett stort rykte som professionell skäll för sin skarpa kritik av samtida biomedicinsk forskning, inklusive personlig medicin. I kommentarer i högprofilerade medicinska och vetenskapliga tidskrifter och på ett Twitter-konto med cirka 25 000 följare har Prasad ifrågasatt bevisen (eller bristen på sådana) för att stödja användningen av precisiononkologi, bruket att välja läkemedel för patienter på basis av specifika mutationer i deras tumörer. Han har också kritiserat den höga kostnaden för cancerläkemedel och de ekonomiska intressekonflikter som fördärvar den samtida forskningen.

Prasad ger flera unika perspektiv på rollen som medicinsk skäll. Född i Euclid, Ohio, utanför Cleveland, av ett invandrarpar från Indien, utvecklade han ett intresse för filosofi på college innan han gick på medicinsk skola vid University of Chicago. Som en praktiserande onkolog har den produktiva Prasad genererat en båtladd av referentgranskade artiklar och samlat bevis som bland annat tyder på att genomiskt baserade bevis inte har haft någon större inverkan på cancerpatienter. Som en ibland taggig onlinepersona har han blivit klandrad för att ha släppt lös expletiva-laddade nedläggningar men har också lockat en robust publik för vad han kallar tweetorials, som dissekerar utformningen av högprofilerade studier och den data de genererar. I det följande samtalet med veteranen, medicinsk skribent Stephen S. Hall, tar han sikte på precision onkologi, luckorna i genetiska tester direkt till konsument och vad det verkligen kostar att få ut ett nytt läkemedel på marknaden.

Den här historien var en del av vårt novembernummer 2018

• Se resten av frågan
• Prenumerera

Förespråkarna har lovat en revolution inom personlig medicin i decennier. Vad är verkligheten?

Jag skulle säga, och jag tror att många människor kommer att hålla med, att de löften som gavs kring tiden för Human Genome Project i stort sett inte har förverkligats, och att effekten av personlig medicin förmodligen har överdrivits.

Vad är faran med att överdriva löftena?

Jag tror att vi har en schizofreni inom vetenskap och medicin. Å ena sidan förstår människor som är bra vetenskapsmän att vetenskap är svårt. Du borde inte ha genombrott hela tiden, och det kommer du inte heller att ha. Genombrott är sällsynta. Vetenskap är svårt. Det tar år av trassel för att förstå mycket grundläggande vägar.

Å andra sidan är vi ofta frestade att – och jag ser experter fortsätter att – göra storslagna löften och ha en hög, orealistisk vision för vad som kan uppnås under de närmaste åren.

Det skadar allmänhetens förståelse av vetenskap, eftersom allmänheten kommer att tro att om inte ni och tjejer producerar genombrott hela tiden, borde vi inte finansiera detta. Det är fel, eftersom vetenskapen behöver mer finansiering - behöver mycket mer finansiering än vad vi för närvarande investerar.

Gör det ont för patienten?

Jag skulle säga att uppblåst retorik om värdet av medicinsk praxis, teknologi eller vetenskap skadar patienter eftersom det förvränger deras förståelse för vad en terapi eller intervention kan göra. Och genom att förvränga förståelsen berövar den dem autonomi. Jag ska bara ge dig ett exempel.

Precisionsmedicin är väldigt, väldigt förföriskt. Frestelsen är att det inte ska bedömas på samma sätt som andra behandlingar.

Ibland använder cancerpatienter mediciner som ger verkliga biverkningar till deras liv, men de tror att det kommer att bli en viss överlevnadsfördel genom att ta denna medicin. Varje person fattar ett slags dagligt beslut: Håller jag mig med denna medicin eller inte? Är biverkningarna värda det för mig eller inte? Och om det beslutet fattas på ett mycket opartiskt sätt, med en god förståelse för vad läkemedlet gör, är det rätt sätt. Men om det beslutet fattas under ett moln av hype, när det är omgivet och marinerat i hype och desinformation, då tror jag att det vi egentligen gör är att vi hindrar personen från att göra beslutet förenligt med deras önskemål. Vi tar typ bort det valet. Och jag är rädd att det händer ganska ofta.

Du publicerade nyligen en studie som indikerar att de flesta cancerpatienter inte har nytta av personlig genomisk medicin, även om det har varit i praktiken sedan åtminstone 2006. Varför tror du att det är så?

Vissa människor har sagt att studier är pessimistiska. Det är varken pessimistiskt eller optimistiskt; det är helt enkelt den mest realistiska uppskattningen av hur många människor som har dragit nytta av genomdrivna terapier. Det finns helt klart vissa situationer i cancer där det är viktigt att droga en enda cancerframkallande gen, och det bör inte tas bort. De finns helt klart.

Problemet är att de helt enkelt inte existerar för majoriteten av patienter som kommer att diagnostiseras med metastaserande cancer. Syftet med vårt papper var att dokumentera vad det numret är och vad som har förändrats över tiden. Jag har hört retoriken att vi når exponentiell tillväxt, eller att [precisionsonkologi] tar fart, eller att det finns en brytpunkt. Vi ser helt enkelt inte det beviset om du tittar objektivt på uppgifterna.

Vinay Prasad

Betyder det att du är ovillig att använda dem i din egen praktik?

Självklart använder jag genomterapier. Jag älskar dem]. Där de jobbar fungerar de bra. Jag skulle faktiskt öka anslagen för att forska om dem. Men samtidigt tycker jag att vi ska vara realistiska om deras framtidsutsikter. Vi gör också samma typ av analys just nu för immunterapiläkemedel och cellgifter och olika typer av läkemedel. Kan vi mer exakt jämföra vad som har varit effekten av dessa olika typer av terapier?

I en nyligen publicerad artikel föreslog du att om den antas i förtid, kan användningen av precisionsmedicin faktiskt öka risken för olämplig medicinsk vård. Hur så?

Varje dag finns det nya potentiella behandlingar eller terapier eller strategier för att behandla alla sjukdomar, och de har alla en viss grad av bioplausibilitet. När det kommer till ett nytt cancerläkemedel räcker det inte med bioplausibilitet. Du bör också testa den och bevisa att den gör vad du tror att den gör. Precisionsmedicin bör hållas på samma standard.

En av skillnaderna är att precisionsmedicin är väldigt, väldigt förförisk. En del av dess bioplausibilitet är bara en så övertygande historia att jag tror att vi ser denna frestelse från förespråkarna att den inte ska bedömas på samma sätt. Det är så plausibelt, det borde bara antas - den typen av attityd. Den typen av attityd kan paradoxalt nog leda till att vi antar potentiellt fler saker som i slutändan visar sig inte göra det du tycker att de borde göra.

Tror du att direkt-till-konsumentmarknadsföring av företag som 23andMe har fått det att verka som om personlig medicin redan har kommit?

Ja, jag tror att den ständiga retoriken om att detta är underbart har förändrat allmänhetens uppfattning. När det gäller reklam direkt till konsument har vi faktiskt ett papper om BRCA bröstcancergentest som dök upp i [den Journal of the American Medical Association ] för ungefär en eller två månader sedan. Den påpekar att det finns vissa begränsningar för den direkt till konsumenten BRCA testning. Testet är egentligen bara för tre mutationer som är mycket vanliga i den ashkenaziska judiska befolkningen, men kanske inte den vanligaste BRCA mutationer bland alla människor med skadliga mutationer. Och därmed finns det några oavsiktliga konsekvenser. En kvinna med en familjehistoria som kan vara orolig kommer att skicka iväg det testet, få ett negativt resultat och känna sig lugnad. Men den personen kan ha en skadlig BRCA mutation. Det kan faktiskt vara kontraproduktivt.

Om genomisk testning och dessa andra aspekter av personlig medicin för närvarande inte förutsäger resultat för enskilda patienter, drar läkemedelsföretagen och medicinska institutioner nytta av konsumenterna genom att driva dessa metoder?

Det är en stor kategori, och det finns några saker som är mycket väl validerade. Men jag tror att det finns vissa saker som inte är det. Och konsumenten vet inte alltid vilka som är vilka, och det är utmaningen. Till och med en del av människorna i fältet verkar tydligen glömma vilka som är vilka, och det är vad jag försöker påminna dem om.

När du påminner dem, låter det som att du får ganska kraftig tillbakadragning.

Jag uppskattar tillbakadragande när det handlar om de tekniska fördelarna med något av dessa argument. Där jag tycker att pushback är kontraproduktivt är när pushback blir personligt eller när pushback handlar om avsikten.

Det finns ett antal personer som har uttryckt oro över att en eller flera precisionsterapier inte har data. Och ibland känns det som om argumentet övergår till att människor som vill ha den terapin säger: Ja, vi vill ha det bästa för patienterna. Och ni som säger att vi inte har data, ni vill tydligen inte ha det bästa för patienterna. Jag tror att vi måste inse att vi alla vill ha det bästa för patienterna. Detta är ett argument om bevisen. Och jag blir personligen frustrerad när jag ser folk försöka pervertera argumentationen på det sättet.

Du har också kritiserat de höga kostnaderna för läkemedel, och du hävdade nyligen att industrins uppskattningar av kostnaden för att få ut ett nytt läkemedel på marknaden är oerhört överdrivna. Vad kostar det egentligen?

Jag tror att den renaste uppskattningen jag har sett – och jag är lite personligt partisk – är uppskattningen som Sham Mailankody och jag lade ut i JAMA internmedicin , där vi uppskattar att det kostar ungefär 800 miljoner dollar i FoU att få ut ett cancerläkemedel på marknaden. Branschuppskattningen är 2,6 miljarder dollar. Det är stor skillnad där. Men i slutändan är detta en av de få sakerna i livet där du inte behöver nöja dig med uppskattningar. Eftersom industrin upprepade gånger använder kostnaden för FoU som en motivering för det höga priset – och det ohållbara priset – på läkemedel, tror jag att det förmodligen är rättvist för regeringar att be dem att visa uppgifterna. Låt oss bara lägga all data på bordet och låt oss se vad det verkligen kostar.

En av de andra sakerna du har föreslagit är att expertpanelerna som ger råd till FDA har ekonomiska intressekonflikter. Kompromissar det med kvaliteten på de läkemedel som konsumenterna får?

Jag vill bara förtydliga min uppfattning här, som är att jag helhjärtat stödjer samarbete mellan akademiska utredare och vinstdrivande företag. Den extra komplexiteten och utmaningen är när du har betalningar till läkare personligen. Jag tror att dessa betalningar – och de har visat sig – påverkar vår uppfattning om produkter. Om du får mycket pengar från en tillverkare kanske du inte ser deras produkt lika opartiskt som du skulle göra om du inte fick de pengarna. Det är oron. Jag tycker att vi ska försöka stävja de vinstdrivande företagens ekonomiska konflikter inom sjukvården.

Det finns några berättigade frågor här om vilken roll ekonomiska konflikter spelar i detta utrymme. Förvränger det opartiskheten kring att bedöma medicinsk praxis? Jag är rädd att det gör det.

Med tanke på konsekvenserna av den typ av kritik som du har publicerat ganska flitigt, varför är det inte fler som säger samma sak?

Det frågar jag mig själv hela tiden. Dessa frågor känns väldigt självklara för mig. Det är många som bryr sig. Många av dem är allmänmedicinare. Jag tycker att vi ser det lite mindre i specialiteterna. Och jag tror att vi ser det mycket mer i den yngre skörden av läkare än den äldre skörden, i den meningen att människor som har gjort detta, praktiserat i många år i den här miljön och som har hittat sin nisch i miljön, de är bekväma där de är, och de känner inte riktigt lust att kommentera dessa mer problematiska områden. Men människor som är yngre och närmar sig detta område med nya ögon, känner att dessa saker är problematiska.

Du låter inte alltid som en skäll.

Jag är väldigt optimistisk om vetenskapen, att vi kommer att förbättra resultaten. Jag tror bara att vi skulle tjäna på mycket mer empiri och opartiskhet i processen. Det är vad jag känner saknas – empiri, opartiskhet och mer blygsam retorik. Jag tror att de tre sakerna skulle gå ungefär 90% av vägen.

Är det sant, som rapporterats av Cancerbrevet , att du har stängt ditt Twitter-konto?

Nej, det är inte alls sant! Jag är på Twitter, @VPplenarysesh. Jag tror att det finns ett antal felaktigheter i Cancer brev berättelser om mig. Jag sparar det till en annan dag.

Dölj