Papperslös medicin

Läkares usla handstil är ökända. Varje dag stoppar apotekare kunder för att fråga dem vad deras recept säger, och patienter hämtar beställningar bara för att upptäcka att de har fått fel dos eller till och med fel läkemedel. Men de där apotekarens felläsningar kan betyda mer än bara krångel.

I en studie från 1999 rapporterade Institute of Medicine att 1993 dog nästan 7 400 amerikaner av medicineringsfel. Ett decennium senare är sådana fel fortfarande ett stort problem. GlaxoSmithKline, till exempel, har lagt ut ett meddelande på sin webbplats som varnar för att patienter med recept på dess antiepileptika Lamictal av misstag har fått Lamisil (ett läkemedel för att bekämpa nagelsvamp), Lomotil (ett antidiarrémedel), Ludiomil (ett antidepressivt medel) och andra mediciner - ibland med fruktansvärda konsekvenser.

En grundläggande förändring - att använda datorer för att beställa recept - har minskat medicineringsfel med så mycket som 80 procent på vissa sjukhus. Motiverade av sådan statistik på liv och död avvänjs ett växande men fortfarande litet antal läkare och sjukhus från papper och använder datorer inte bara för att beställa recept och laboratorietester utan också för att spåra patienters tillstånd, mediciner, allergier och testresultat. Vi skulle kunna göra enorma framsteg för att förbättra hälso- och sjukvården med den teknik vi har i handen, säger Gilad Kuperman, biträdande chef för klinisk informatikforskning och utveckling för Partners Healthcare System i Boston.

Dessa framsteg skulle vara en välkommen förändring från den stökiga, svåröverskådliga journalföring som råder inom vården idag. Vanligtvis för primärvårdsläkaren en uppsättning register, sjukhus en annan och varje specialist ytterligare en annan. Och alla dessa medicinska historier är loggade i gammaldags pappersdiagram. All information som en patient glömmer att berätta för en av sina läkare - om en allvarlig allergi mot ett läkemedel, säg, - visas helt enkelt inte i den läkarens journal.

Faktum är att mycket av landets hälso- och sjukvårdssystem går in i informationsåldern sparkande och skrikande. Medan Amazon.com och livsmedelskedjor sammanställer detaljerade register över kunders köpvanor, lagrar bara cirka 5 procent av amerikanska primärvårdsläkare information om sina patienter elektroniskt. Motståndet mot att anta tekniken finns i överflöd, grundat i läkarnas ovilja att överge decennier gamla sätt att göra saker och en uppfattning om att fördelarna för utövarna inte är värda kostnaderna. McDonald's har ett bättre register över vad de har betjänat alla sina kunder än vad vi har av våra patienters medicinska historia, säger Isaac Kohane, en medicinsk informatikspecialist och endokrinolog från Harvard University.

Ändå har den medicinska världen inte helt kunnat ignorera den billiga och rikliga datorkraft och nätverksteknik som utvecklats under det senaste decenniet. U.S. Department of Veterans Affairs använder nu elektroniska register på vart och ett av sina 163 sjukhus, av vilka många nu är i princip papperslösa. Ett ökande antal privata sjukhus och medicinska system implementerar också datoriserade patientjournaler. Cirka 1 500 primärvårdsläkare och 11 sjukhus använder Partners Healthcares journalsystem för att hålla reda på flera hundra tusen patienter. Och i februari meddelade Kaiser Permanente, landets största HMO, att de under de kommande tre åren skulle implementera elektroniska register för alla sina 8,4 miljoner medlemmar. När fler läkare börjar utbilda och arbeta på sådana sjukhus och inser fördelarna med sina system, kan hindren för en ännu bredare adoption sakta försvinna. Och eftersom ny genetisk information driver medicin mot databeroende, kommer elektroniska journaler att bli mer än fördelaktiga - de kommer att vara absolut nödvändiga. 2000-talets medicinska databaser kommer att ansluta sig till 1800-talets anestesi och 1900-talets antibiotika som oumbärliga medicinska verktyg.

Virtuella veteraner

På South Texas Veterans Healthcare System använder läkare och sjuksköterskor ett klient-serversystem som länkar samman arbetsstationer och datorer och ger ett grafiskt gränssnitt för att läsa och skriva in patientdata. Varje patientjournal innehåller sådan statistik som längd, vikt och blodtryck; medicinska tillstånd (till exempel diabetes); mediciner som patienten tar; och labbtestresultat. Tillgång till information i hela VA:s rikstäckande nätverk av sjukhus och kliniker är en av de största fördelarna för kliniker, säger Vikie Schwartz, biträdande chef för South Texas-systemets kontor för informationsteknologi i San Antonio. Vi har en klinik i McAllen, som ligger cirka fem timmar bort. De kan se samma diagram som vi kan se här, samtidigt, säger hon. Om en patient från San Diego hade en medicinsk nödsituation när han besökte San Antonio, skulle journalerna från Kalifornien vara tillgängliga. Att ha listor över mediciner och testresultat så lättillgängliga gör att läkare kan undvika att upprepa tester i onödan eller duplicera recept, vilket sparar tid och pengar.

Teknikens fördelar går utöver bekvämligheten för den medicinska personalen: patienter får bättre vård. Ta fallet med en 70-årig man som kom till Audie L. Murphy Memorial Veterans Hospital i San Antonio i början av december förra året. Triageläkaren diagnostiserade hans onda hosta som lunginflammation och lade in mannen på sjukhuset. Med hjälp av en dator på avdelningen för att logga in på nätverket kunde den vakthavande boende kontrollera patientens sjukdomshistoria, inklusive information från hans senaste besök hos en primärvårdsläkare.

Efter att ha bedömt informationen skrev den boende in instruktioner för mannens vård med hjälp av det datoriserade orderinmatningssystemet: recept på intravenöst Levaquin (ett antibiotikum) och en inhalerad luftrörsvidgare, beställningar av lungröntgen och blodprover och kostinstruktioner. Systemet hjälper till att minska fel och fördröjningar vid leverans av medicin och genomförande av tester. Man ser till att beställningen är komplett, säger Schwartz. Och det finns ingen fördröjning att köra runt ett papper. När labbresultaten var klara kunde läkaren ha sett dem från vilken dator som helst på sjukhuset. Människor som kommer in och börjar använda systemet börjar inse kraften i det de har, säger Gary Christopherson, som tidigare var informationschef på Veterans Health Administration och nu är senior rådgivare till undersekreteraren för hälsa i VA.

Läkarhjälp

Den mest övertygande omedelbara fördelen med elektroniska journaler är att de minskar antalet skrivfel. Men när datorer väl kommer in i bilden blir även andra fördelar möjliga. Programvara kan till exempel hjälpa läkare att göra bättre val. Så kallade kliniska beslutsstödsprogram kan varna läkare om potentiellt farliga problem med ett läkemedel eller en dos, med hänsyn till en patients vikt, diagnos, andra mediciner, allergier och faktorer, såsom njurfunktion, som kan påverka läkemedelsmetabolismen. Om lunginflammationspatienten redan hade tagit Lamictal för att förhindra anfall, kan programvaran ha flaggat receptet för Levaquin, vilket kan förvärra anfallsstörningar.

Kliniskt beslutsstöd kan förbättra patientvården även på andra sätt, genom att hjälpa läkare att följa rutinmässiga behandlingsriktlinjer. Programvaran kan till exempel föreslå att patienter som är äldre än 60 får influensavaccin. Även om denna rekommendation kan verka självklar, är det lätt för en upptagen läkare att glömma. Läkare är mer benägna att följa förebyggande åtgärder om de har beslutsstöd, säger David Bates, en Partners primärvårdsläkare som har studerat fördelarna med elektroniska journaler. Kaiser Permanente har experimenterat med elektroniska register sedan början av 1990-talet, och därför har den nu landets högsta frekvens av mammografi och cellprovsscreening, enligt Andy Wiesenthal, ledande läkare på Kaisers nationella implementeringsteam.

Ta ett nummer

Dramatiska ökningar av datorkraft och anslutningsmöjligheter, i kombination med studier som bevisar fördelarna med att använda elektroniska journaler, har lämnat läkare med få ursäkter för att inte använda datoriserad journalföring, säger Daniel Masys, chef för biomedicinsk informatik vid University of California, San Diego Medical School. Ändå rapporterade en studie från 2002 sponsrad av Kaiser Permanente Institute for Health Policy att hälso- och sjukvårdsindustrin bara spenderar 2 procent av sina intäkter på informationsteknologi, i motsats till de 10 procent som spenderas av andra informationsintensiva företag. Och en rapport från 2002 från Institute of Medicine uppmanade USA:s regering, hälso- och sjukvårdsorganisationer och betalare att åta sig att bygga en nationell hälsoinformationsinfrastruktur som skulle leda till att de flesta handskrivna kliniska data elimineras i slutet av årtiondet. Vad krävs för att ta sig härifrån till dit?

Vi befinner oss i en väldigt konstig kulturell varp, säger Masys. Systemet som det är nu är optimerat för individuella utövares autonomi. Elektroniska journaler, med sin betoning på praktikriktlinjer, tvingar läkare att ändra sitt arbetsflöde och driva dem mot standardiserad vård. Vissa läkare klagar på att systemen är ett intrång i medicinutövningen, säger John C. Joe, chef för medicinsk informatik vid Baylor College of Medicine i Houston. De flesta av läkarna här är i toppen av sina yrken, tillägger han. De upplever att deras kliniska omdöme och de färdigheter de förvärvat är tillräckliga för patientvård.

Läkare oroar sig också för tiden. När systemen först installeras saktar användningen av dem ner sakerna. Våra undersökningar har visat att användningen av en dator tar 50 till 100 procent mer tid än traditionell penna och papper, säger Peter Waegemann, verkställande direktör för Medical Records Institute, som förespråkar elektroniska journaler.

Men sjukhus som använder elektroniska journaler upptäcker att läkare som anpassar sig till systemen inte vill gå tillbaka. Och ökande implementering förändrar sakta attityder. VA, till exempel, är en av landets största läkarutbildningsplatser; dess system påverkar hur tusentals vårdgivare arbetar. Vi har en hel flod av läkare och sjuksköterskor och andra människor som kommer genom träningsprogram, rör vid systemet varje dag och går sedan vidare till andra inställningar, säger VA: s Christopherson. Dessa läkare gillar särskilt möjligheten att få tillgång till data när som helst och var som helst på sjukhuset, säger han. Folk frågar, varför kan vi inte ha ett system som VA?

Även anhängare av elektroniska register står dock inför kostnadsfrågan. Tekniken ger bättre vård för patienter och lägre kostnader för försäkringsbolag, men enskilda läkare bär ofta den ekonomiska bördan. Enbart ett datoriserat orderinmatningssystem kan kosta ett sjukhus 5 miljoner dollar, enligt Halamka. John Glaser, Partners vice vd och informationschef, uppskattar att det kostar $5 000 till $10 000 per läkare varje år att bara underhålla systemet. De flesta mindre sjukhus kan inte ta emot sådana utgifter.

Problemet är ännu mer akut för en ensam- eller liten gruppövning som kan behöva betala $60 000 till $70 000 för ett kommersiellt tillgängligt system som kan kräva kontinuerliga utgifter för att hålla det uppdaterat. Ur en läkares synvinkel, säger Glaser, kan det verka som all risk och liten belöning att anta tekniken. Det är dyrt, det är störande och det är svårt att vänja sig vid, säger han. Och under de tre till sex månader det tar för de flesta läkare att vänja sig vid ett nytt system kan produktiviteten sjunka med så mycket som 20 procent, säger Glaser.

Hälso- och sjukvården i sig ger liten motivation för att ta till sig tekniken. Vad som behövs, tror Glaser, är ett genombrott i motivationen. En möjlighet skulle vara att försäkringsbolagen erbjuder högre ersättning till läkare som använder elektroniska journalsystem som uppfyller grundläggande standarder, en belöning för att ge vård av högre kvalitet. Vissa stora företag har redan börjat utöva sådana påtryckningar. Leapfrog Group är en koalition av sådana stora företagsförsäkringsköpare som AT&T, General Motors och IBM; dess medlemmar fattar inköpsbeslut inom hälso- och sjukvården på grundval av sjukhusens efterlevnad av specifika säkerhetsåtgärder, inklusive datoriserad orderinmatning.

Direkta federala bidrag för att hjälpa läkare att implementera datoriserade register skulle kunna ge ett ännu större lyft. Länderna med den mest omfattande användningen av elektroniska journaler - England, Australien och Sverige - har betydande statliga program som finansierar läkare. I England använder 99 procent av allmänpraktikerna ett elektroniskt registersystem.

Standardvård

De flesta medicinska informatiksystem är proprietära. Denna brist på standarder är det främsta hindret för att uppnå ett bredare antagande av elektroniska journaler, säger Waegemann. Att skapa enhetligt accepterade medicinska och labbvokabulärer, såväl som protokoll för datautbyte, skulle göra det möjligt för avlägsna medicinska journalsystem, labbdatorer och försäkringsnätverk att prata med varandra. Läkare och patienter kunde få tillgång till medicinska historier, även när patienter flyttar från läkare till läkare och stat till stat.

Ett antal organisationer, inklusive Waegemanns Medical Records Institute, pressar hårt för att upprätta sådana standarder. Markle Foundation, en filantropi i New York City som främjar informationsteknologi för allmänhetens intresse, har skapat Connecting for Health, ett offentligt-privat samarbete, för att främja nationella standarder för kliniska data. Statliga hälsovårdsmyndigheter skulle också kunna hjälpa till i strävan att upprätta sådana standarder; VA har inlett ett joint venture med det amerikanska försvarsdepartementet för att göra just det. Eftersom journalerna för aktiv militär personal så småningom blir veteranernas historia, samarbetar de två avdelningarna för att skapa helt driftskompatibla system - eventuellt med ett enda användargränssnitt. Initiativet går ännu längre och når över hela den federala regeringen och till privata hälsovårdsorganisationer som CareGroup och Kaiser Permanente. Standarder som kommit fram i samarbete av den federala regeringen och den privata sektorn kommer att bli vändpunkten för att skapa åtminstone nationella standarder, om inte potentiellt hjälpa till att skapa internationella standarder, säger VA-rådgivare Christopherson.

Att spika fast standarder borde ge ytterligare en stor vinst: att hjälpa elektroniska journalsystem att följa federala integritetsbestämmelser. Bara den fördelen kan vara enorm. Det är möjligt, säger bioinformatikspecialisten Masys, att skapa en högsäkerhets- och högsäkerhetsarkitektur byggd på Internets fundamentalt osäkra infrastruktur. Till exempel kan tekniken som används för att kryptera finansiell information på webbhandlares servrar också användas för att skydda konfidentiell medicinsk information. Den verkliga utmaningen ligger i att se till att dessa åtgärder genomförs korrekt. Connecting for Health syftar till att hjälpa läkare och sjukhus att uppnå detta mål genom att identifiera och främja procedurer som hanterar integritets- och säkerhetsfrågor i elektroniska journalsystem. Med sådan praxis på plats skulle det inte vara mer troligt att ett sjukhus kör ett osäkert datorsystem än att låta kirurger operera utan att tvätta händerna.

Elektroniska anslutningar

När konsumenter fortsätter att kräva en större roll i och bättre kvalitet från sin medicinska vård, kommer läkare att bli mer benägna att anta elektroniska journaler. När de gör det kommer fördelar utöver dem för enskilda patienter att uppstå.

Tänk till exempel på den nationella ansträngningen att stärka försvaret mot en terroristattack som involverar biologiska agens. Skulle offer för ett biovapen börja dyka upp på sjukhus och kliniker i hela New York City, kan det ta dagar eller veckor för läkare att inse att patienterna på de olika anläggningarna led av en enda attack. Programvara utformad för att bryta data från datoriserade register kunde upptäcka trenden snabbt och utlösa larm. I januari tillkännagav den amerikanska regeringen en mångmiljonansträngning för att använda information från medicinska databaser för att övervaka sjukdomsutbrott och bioterrorhot i ett halvdussin eller så städer.

Kraften hos elektroniska register för att koppla ihop punkterna har konsekvenser långt bortom kriget mot terrorismen. I takt med att biomedicinska forskare upptäcker mer om sjukdomens molekylära grunder och sambandet mellan genetik och hälsa, kommer medicinen att bli mer och mer beroende av mängder data om enskilda patienter. Medicinska journaler under det kommande decenniet kommer inte bara att innehålla demografi och medicinhistorik, utan även DNA-sekvenser och genuttrycksprofiler, som beskriver specifika gener som är aktiva i olika vävnader i kroppen. IBM Life Sciences, till exempel, har inlett ett samarbete för att hantera just sådana medicinska data i ett pilotprojekt med Hadassah Hospital i Jerusalem, Israel. IBM-forskare har skapat en integrerad journal som innehåller sådana standarddata som testresultat, läkarobservationer och listor över ordinerade mediciner, samt information om patienternas genom.

Hälso- och sjukvård kommer i allt högre grad att vara en molekylärmedicinsk syn på hälsa och sjukdom, säger Masys. Han nämner som symboliskt ett forskningsprojekt som mäter genuttrycksnivåerna i prostatatumörer. Att hitta korrelationer mellan genuttryck och sjukdomens fortskridande skulle göra det möjligt för läkare att tillhandahålla mer effektiva diagnoser och behandlingar men skulle kräva banbrytande bioinformatikprogramvara. Sammanslagningen av både datorteknik och bioteknik är verkligen den anmärkningsvärda skillnaden i vår tid, säger Masys. Om människor ser tillbaka hundra år från nu kommer de att se denna dramatiska vändpunkt i mänskliga angelägenheter med hänsyn till hälsa.

Elektroniska register kommer att möjliggöra denna omvandling, hjälpa läkare att förstå berg av data och förbättra kvaliteten på sjukvården. Och nu, med ett stort tryck från några av landets största vårdgivare, kan teknikens vistelse i väntrummet närma sig sitt slut.

Rekordhållarna

Institution	Projekt/Teknik
CareGroup Healthcare System (Boston, MA)	PatientSite, en webbplats som ger patienter 24-timmars tillgång till sina journaler
Cedars-Sinai Health System (Los Angeles, Kalifornien)	Campusomfattande distribution av 802.11b trådlöst nätverk, som ger tillgång till elektroniska register
Kaiser Permanente (Oakland, CA)	Implementering av elektroniska journaler och patientåtkomst för alla 8,4 miljoner medlemmar genom en uppsättning databaser som delar ett gemensamt gränssnitt
Regenstrief Institute (Indianapolis, IN)	Tillgång via en webbläsare till patientdata för akutmottagningar på 13 sjukhus
US Department of Veterans Affairs (Washington, DC)	Separata elektroniska journalsystem utplacerade på alla 163 VA-sjukhus och många polikliniker

Dölj