Pacemakers i hjärnan

Det hade gått mer än sex timmar sedan Joan Sikkema först lade sitt rakade huvud på operationsbordet, sex timmar sedan ett 14-millimeters hål borrades i hennes skalle och en tunn elektrod sattes in djupt inne i hjärnan. Nu, insvept i filtar i den kalla operationssalen och klarvaken, tittade Joan (uttalas joe-ann) upp på ett halvdussin läkare i operationsrockar, som alla verkade ropa order åt henne samtidigt.

Räck ut händerna stadigt! sa en.

Den här historien var en del av vårt septembernummer 2001

• Se resten av frågan
• Prenumerera

Håll fingret mot näsan!

Pussa ut kinderna! sa en annan. Ögonpar möttes över kirurgiska masker och halvnickar utbyttes.

Detta var tänkt att vara det kulminerande ögonblicket av en kirurgisk session som hade börjat runt 9:00, när Ali R. Rezai, en iranskfödd och västerländsk utbildad neurokirurg, öppnade det lilla hyttventilen på vänstra sidan av Joans skalle, ca. fem centimeter bakom hårfästet. Rezai och ett team av funktionella neurokirurger, neurologer och sjuksköterskor vid Cleveland Clinic Foundation i Ohio hade tillbringat de närmaste timmarna med att elektroniskt avlyssna enskilda celler i Joans hjärna för att försöka hitta den exakta problemplatsen som orsakade en ihållande, okontrollerbar tremor i hennes högra sida. hand. När de väl var övertygade om att de hade hittat platsen, hade läkarna styrt själva elektroden djupt in i hennes hjärna, in i ett litet hertigdöme av nervceller i thalamus. Förhoppningen var att när de skickade en elektrisk ström till elektroden, i en teknik som kallas djup hjärnstimulering, skulle hennes tremor minska och kanske försvinna helt.

Något stickningar i området? frågade neurologen Erwin B. Montgomery Jr., när han stod över Joan och justerade ratten på en enhet som styr spänningen, frekvensen och varaktigheten av elektrisk stimulering. Han testade både elektrodens effektivitet och säkerställde att den inte var på en plats där ett utbrott av elektricitet kunde orsaka problem. Flera millimeter för långt bakåt kan orsaka en stickande känsla som kallas parates och eventuellt talproblem. Flera millimeter för långt fram och elektroden kan missa målet och inte ha någon terapeutisk effekt alls. Varje fråga som läkarna avfyrade mot Joan framkallade ett geografiskt svar om den exakta positionen för elektroden inuti hennes hjärna.

Håll ut händerna. Joan höll händerna rakt ut. Det var ingen darrning eller skakning. Pojke, det ser ganska stabilt ut, meddelade Montgomery. Okej, öppna munnen. Joan öppnade sakta munnen. Säg, idag är en härlig dag.'

Idag är det, sa Joan, väldigt långsamt, en härlig dag.

Om funktionella neurokirurger som Rezai har rätt, kan denna samarbetande medicinska scen, där patienter ligger vakna i operationssalen och hjälper läkare att implantera en sorts neurologisk pacemaker, snart bli vardag. I likhet med hjärtpacemakers, som implanteras kirurgiskt i bröstet och använder elektrisk stimulering för att upprätthålla optimal hjärtrytm, består hjärnpacemakers av en elektrod som permanent implanteras i hjärnan för att upprätthålla neural jämvikt. Elektroden avger elektriska pulser från ett kraftpaket i bröstet.

Hjärnpacemakers implanterades först framgångsrikt i människor för nästan 15 år sedan i Frankrike, och 1997 godkände U.S. Food and Drug Administration den första amerikanska användningen av pacemakers för att behandla essentiell tremor och Parkinsonskakningar - för närvarande är de enda godkända indikationerna. Men tills helt nyligen hade ingreppet utförts relativt sällan, och inte överraskande har det setts på med stor försiktighet. Historiskt sett har fältet hindrats - på lämpligt sätt - av det problematiska minnet av saker som lobotomi, där vetenskapen inte fanns där och många av resultaten var fruktansvärda, säger Joseph J. Fins, chef för avdelningen för medicinsk etik vid Weill Medical College vid Cornell University.

Men nu, när vetenskapen om hjärnkretsar har blivit bättre förstådd, och eftersom de långsiktiga resultaten av hjärnpacemakers har visat att tekniken är både effektiv och säker, kan det vara på väg att förändras. FDA överväger nu - eller kommer snart att bli ombedd att överväga - flera tillämpningar som i slutändan kan öppna upp tekniken för tiotusentals patienter med invalidiserande neurologiska tillstånd. Till exempel förväntades FDA i somras godkänna användningen av hjärnpacemakers för behandling av ett antal andra Parkinsons-relaterade symtom, såsom stelhet. Myndigheten godkände nyligen undersökningsanvändning av enheterna för att behandla vissa former av epilepsi och godkänd testning av pacemakers vid behandling av tvångssyndrom; de första tre patienterna med tvångssyndrom fick implantat tidigare i år på Butler Hospital i Providence, RI. Inom ett år förväntar sig kirurger vid Cleveland Clinic att testa enheterna som en behandling för svår depression. Och i slutet av detta år hoppas gruppen kunna börja använda elektrisk stimulering från djup hjärna för att försöka väcka patienter som har drabbats av allvarliga hjärnskador och lever i ett kognitivt limbo känt som ett minimalt medvetet tillstånd. I en längre framtid tyder laboratorieforskning på att pacemakers till och med kan ha en roll i att kontrollera beteendestörningar, såsom fetma, anorexi och missbruk.

Läkare uppskattar att hjärnan och neurologiska tillstånd drabbar mer än 50 miljoner amerikaner. För alla dessa tillstånd hjälper konservativ terapi som droger, men i princip 10 till 20 procent av patienterna är refraktära mot dessa terapier, säger Rezai. Kirurgi är inte för alla. Vid det här laget måste vi verkligen reservera det för patienter i slutstadiet för vilka inget annat fungerar. Men det utvecklas. Jag likställer det med där hjärtpacemakers fanns på 1950-talet. Då skulle du berätta för någon att jag har en pacemaker,’ och folk skulle säga: Vad är det?’ Nu vet alla vad en pacemaker är. Jag tror att det kommer att vara en liknande situation för pacemakers om 10 eller 20 år.

Den senaste operationen på Joan Sikkema på Cleveland Clinic kan mycket väl vara ett förebud om denna kommande revolution inom hjärnkirurgi. Men som alla nya medicinska ingrepp var det inte utan sina oroande ögonblick. Efter sex timmar började det långsamma i Joans tal låta som något annat än trötthet. Orden var mosiga och sluddriga. Någon frågade Joan hur hon mådde, och hon mumlade ett svar som, även om det var svårt att höra, inte lät glatt.

Vad sa hon? frågade någon. Vad sa hon? Neurokirurgerna siktade på ett mål som var ungefär lika stort som suddgummin på en penna, och uppenbarligen var de inte där än.

Försprång

Människor har använt elektrisk ström som ett terapeutiskt medel åtminstone sedan romarna använde medelhavstorpeden - en sorts stingrocka som släppte ut elektricitet - vid behandling av, förmodligen, gikt och smärta i de nedre extremiteterna. Elektrokonvulsiv eller chockterapi har använts i decennier, främst som en behandling för svår depression. Inte heller elektrisk stimulering av hjärnan är strängt taget ny. Det första registrerade försöket inträffade 1874, när en läkare i Ohio förde in en nål i hjärnan på en patient med cancer och använde elektricitet. 1948 försökte J. Lawrence Pool vid Columbia University att använda elektrisk stimulering mot depression.

I mitten av 1900-talet förföll elektrisk stimulering av hjärnan mestadels på grund av framväxten av neurofarmakologi, och delvis på grund av en social och etisk baksmälla från psykokirurgins första, mystiska era. Faktum är att den senaste utvecklingen och praktiken av elektiv neurokirurgi, särskilt för behandling av psykiatriska störningar, har förföljts av lobotomis kyliga historia. Att bryta nervförbindelser i den prefrontala cortex försökte först 1935 av en portugisisk neurolog, Antnio Egas Moniz. Proceduren populariserades i detta land av Walter J. Freeman i Washington, DC, och användes ofta som en behandling för depression fram till slutet av 1950-talet.

Trots de fruktansvärda konsekvenserna av denna grova form av neurokirurgi fanns det en kärna av vetenskaplig förtjänst för lobotomier. Freeman trodde att operationerna störde neurala förbindelser mellan hjärnans frontala cortex och thalamus, som består av två valnötsstora strukturer djupt i hjärnan, en i varje halvklot, var och en sammansatt av 120 distinkta neurala kluster eller kärnor. Talamus påverkar inte bara känslor utan saker som rörelse och känsla, och det är kluster av neural vävnad i och runt talamus som neurokirurger nu besöker igen - inte med knivar eller isplockar, utan med elektroder.

Renässansen inom djup-hjärnstimulering började, utan tvekan, mot slutet av 1985, i en operationssal i Frankrike. Vid universitetet i Grenoble förberedde neurokirurgen Alim-Louis Benabid att avlägsna eller förstöra en del av thalamus hos en patient vars hand flaxade okontrollerat med tillståndet som kallas essentiell tremor. Denna drastiska form av kirurgi, som involverar värme eller strålning, är vanligtvis det sista terapeutiska alternativet för patienter med motoriska störningar som har uttömt alla andra behandlingar. Innan du gör en lesion på målet, säger Benabid, måste du se till att du inte är på en plats där lesionen skulle vara olämplig och orsaka ett permanent underskott. Sättet att bestämma platsen, då och nu, är att skicka en kort ström av elektricitet genom en elektrod och observera effekten. I det här fallet chockade effekten alla i operationssalen, inklusive patienten.

Det jag såg, minns Benabid, var att hans hand slutade flaxa. Jag stängde av stimuleringen och darrningen kom tillbaka. Så jag bad patienten om ursäkt och sa: Det var olyckligt. Gjorde det ont?’ Och patienten sa: Nej, nej, det var skönt. Kan jag prova igen?’ Så vi försökte igen, och darrningen upphörde. Min första tanke var att jag var lättad över att det inte var en komplikation. Den åtföljande tanken var, det är intressant!’

Beväpnad med denna spännande slumpmässiga observation, jerryriggade Benabid en del befintlig elektrisk stimuleringsutrustning för att experimentellt försöka stimulera djup hjärna. Den första möjligheten dök upp 1987, med en Parkinsonspatient som redan hade genomgått den kirurgiska förstörelsen av talamus på ena sidan av hjärnan. Patienten hade utvecklat en tremor på andra sidan, men att förstöra talamusvävnad på båda sidor av hjärnan är ytterst oönskat, så Benabid erbjöd sig att implantera en elektrod istället som ett sista gap. Patienten gick med på det, och därmed började den moderna eran av djup hjärnstimulering.

Nästan 15 år senare har tekniken blivit mycket mer förfinad. Grenoblegruppen har rapporterat om den största patientgruppen hittills; hos 148 patienter med Parkinsons sjukdom som behandlats sedan 1993 var den genomsnittliga förbättringsgraden, mätt enligt en traditionell skala som används för att bedöma Parkinsons symtom, 65 procent. Och fördelarna har inte minskat.

Vi är på gränsen till en ny era när det gäller terapi, säger Montgomery, som tillsammans med Rezai leder Center for Functional and Restorative Neuroscience vid Cleveland Clinic. Hittills har området dominerats av farmakologi. Men djup hjärnstimulering kommer att ha en enorm inverkan på neurologin. I grund och botten är hjärnan en elektrisk anordning, så det är naturligt att vi ska kunna påverka hjärnan elektriskt. Och vi kan erbjuda en specificitet och precision som droger aldrig kommer att kunna.

Hjärnpacemakers erbjuder också betydande fördelar jämfört med traditionell neurokirurgi, där, säger Rezai, delar av den djupa hjärnan förstörs irreversibelt. Att implantera elektroder, även om det är minimalt invasivt, förstör inte vävnadsbitar. I denna tid, säger Rezai, finns det ingen anledning att genomgå destruktiv hjärnkirurgi. Det är en engångsaffär och du kan få biverkningar som är permanenta. Med stimulering kan du stänga av den och du är tillbaka där du började, så den är helt reversibel. Och du kan justera den, skräddarsy enheten efter patientens behov.

Elektrisk kartografi

Vi ska fästa ditt huvud vid den här sängen, okej? sa Rezai och placerade Joan på operationsbordet.

Har jag något val? svarade hon med ett skratt.

Att välja invasiv hjärnkirurgi kan tyckas vara en hemsk lösning för skakiga händer och tvångsmässiga tankar, men patienter med allvarliga neurologiska åkommor är ofta ivriga att prova det. Dagen innan hennes läkare implanterade hennes pacemaker, beskrev Joan traumat i det dagliga livet med ett tillstånd som essentiell tremor. Iförd en rosa blus, khakibyxor och sandaler såg den 52-åriga kvinnan från Byron Center, MI, ut som den ungdomliga, godmodiga mormor hon är. Men hennes händer skakade okontrollerat. Hon skramlade av en lista med kvotistiska frustrationer som hjälper till att förklara varför patienter är villiga att låta läkare borra hål i deras huvuden och sticka in elektroder i deras hjärnor.

Här är några av de saker hon inte kunde göra: Äta soppa (hon behövde två händer). Sminka sig. Borsta hennes tänder. Slå telefonen (hon fick ofta fel nummer). Knyt hennes skor. Håll hennes barnbarn. Jag brukade vara sjuksköterska, förklarade hon, hennes röst i sig lite skakig, men jag var tvungen att ge upp den på grund av darrningen - du vet, gav injektioner, bytte förband, skrev i diagram. Folk gillar att kunna läsa diagrammet, tillade hon med ett skratt, och min handstil var värre än en läkares. Hon höll en imaginär penna i sin högra hand, och den ristade vilda elliptiska bågar i luften, som om hon skakade en termometer.

Liksom många människor med en allvarlig rörelsestörning fann Joan att droger inte var effektiva, och symptomen förvärrades med tiden. På tröskeln till att få sin pacemaker implanterad verkade hon inte nervös över utsikterna till hjärnkirurgi - även när Rezai reciterade möjliga komplikationer, inklusive risk för infektion och en till två procent risk för blödning i hjärnan. Att gå till en tandläkare, sa hon med ett stramt leende, är mer traumatiskt för mig än så här.

Proceduren är naturligtvis lite mer komplicerad än en rotfyllning. Att implantera elektroder djupt i hjärnan kombinerar det senaste inom bildbehandlings- och stimuleringsteknik med, paradoxalt nog, en långsam, noggrann, praktisk kartläggning av varje patients neurala terräng under operationen. Den här typen av kartografi är väsentlig, förklarar Rezai, eftersom geografin för varje mänsklig hjärna är olika. Läget av detta dyrbara land måste specialkartas av det kirurgiska teamet, så att när själva elektroden manövreras på plats kommer den att ge optimala terapeutiska resultat samtidigt som möjliga biverkningar minimeras.

Liksom alla kartor börjar denna ta form med upprättandet av koordinater. Med en ram av titan fäst på huvudet genomgick Joan en datortomografi innan hon kördes in i operationssalen. Rezai använde sedan ett program för att slå samman resultaten av den skanningen, en magnetisk resonanstomografi som togs föregående dag och en datoriserad standardhjärnatlas för att skapa en 3D-bild av Joans hjärna. Inom den bilden identifierade Rezai x-, y- och z-koordinaterna för målet för elektroden han skulle implantera. Efter att ha valt en bana som undvek blodkärl, vätskefyllda strukturer och andra kritiska neurala regioner, började Rezais team processen att faktiskt utforska en väg till problemplatsen och föra fram den preliminära sonden cirka sex centimeter in i hjärnan. När de väl var inom cirka 15 millimeter från thalamus använde de en hydraulisk anordning för att föra fram sonden i mikrometersteg, och den stora delen av dagen ägnades åt att korsa ett avstånd som var mindre än diametern på en krona.

Detta gjordes lika mycket med ljud som genom visualisering. Sonden, som var tillräckligt känslig för att ta upp elektriska signaler från en enda cell, kopplades till en bärbar dator och förstärkare. När en läkare flyttade den djupare in i hjärnan började operationssalen fyllas med ebb och flöde av hjärnceller som skjuter, pratar, reagerar; läkarna stod under tiden runt med rynkade ögonbryn och försökte urskilja neurala nyanser i den förstärkta statiken. Man kan tänka på de olika talamuskärnorna som separata länder, förklarar Rezai. Varje land talar ett annat språk, och vi kan känna igen språket i olika celler.

När sonden närmade sig thalamus, stannade det kirurgiska teamet varje gång det mötte den avslöjade råtta-a-tat från en avfyrningscell. Vi närmar oss en där, sa Rezai med huvudet på sned som om han lyssnade på en avlägsen cricket. Knastret blev högre och högre och lät som kraftigt regn på ett plåttak, eller skottlossning i fjärran. Vi är i thalamus nu, meddelade han.

Då och då spottade förstärkaren ut ett distinkt annorlunda ljud - ett slags pop eller plötslig pfftttt. Hör du det där zippet? Rezai förklarade. Det är en skadeström, ljudet av en neuron som genomborras av sonden (det är oklart om cellerna reparerar sig själva, säger Rezai, men skadan anses vara minimal). Kirurgerna förde in sonden tre gånger, med hjälp av något olika banor, för att lokalisera hjärnvävnadens mål i en penna-suddgummistorlek.

Fem och en halv timme in i operationen, nöjda med att de hade hittat rätt plats i thalamus, var Rezai och hans team redo att sätta in den permanenta elektroden. Efter att ha styrt den på plats förberedde sig kirurgerna för att testa enheten. Okej, Joan, sa Rezai, jag vill att du ger oss din maximala darrning. Hon hade dock svårt att göra det, eftersom enbart placeringen av elektroden verkade dämpa hennes skakighet. Det är ett gott tecken, sa Rezai.

Varför stimulering ens ska fungera, faktiskt, är en tjatande vetenskaplig fråga. Stående vid elektrodens spänningsregulator hyllade Erwin Montgomery det fundamentala mysteriet som ligger bakom hela detta operationsområde. Frågan på $64 000 är: hur fan har djup hjärnstimulering dess effekter? Ingen vet svaret.

Laddar framåt

Som till och med dess mest entusiastiska utövare medger, är djup hjärnstimulering i sitt nuvarande tillstånd fortfarande relativt grov. Men framtiden för hjärnpacemakers - större sofistikering och miniatyrisering, bredare tillämpning - utvecklas i snabb takt. Det här är bara toppen av isberget, säger Hans O. Lders, ordförande för neurologi vid Cleveland Clinic. Patienter med epilepsi, påpekar han, behandlas vanligtvis med antiepileptika och, i brist på det, med en radikal form av elektiv kirurgi för att ta bort den del av hjärnan som blir hyperaktiv vid upprepade attacker. Mer än två miljoner amerikaner lider av epilepsi, och ungefär hälften av dem har anfall som har sitt ursprung i samma region i hjärnan om och om igen. Minst 20 eller 30 procent av dessa patienter kan inte kontrolleras med droger, säger Lders. Vad ska man göra med dem? Det är här djup hjärnstimulering kommer in.

Under det senaste året har Cleveland-gruppen implanterat hjärnpacemakers i fem epilepsipatienter: två av de fem har visat betydande förbättringar, enligt Lders. Och prognosen kan snart bli ännu bättre med nya pacemakerteknologier. Nästa generation av stimuleringsenheter kommer att vara de så kallade slutna pacemakrarna, elektroder som är designade för att både övervaka hjärnans elektriska aktivitet och ge stimulering när det behövs - snarare än att ge kontinuerliga elektriska pulser. Redan har en stor extern version av denna pacemaker testats på åtta patienter vid University of Kansas Medical Center med utmärkta resultat, enligt Ivan Osorio, som leder forskningssatsningen. Och flera grupper arbetar med Minneapolis, MN-baserade Medtronic, som för närvarande är det enda företaget som marknadsför dessa pacemakers, för att utveckla en miniatyriserad version som kan integreras i ett chip. Strategin är att dra fördel av det faktum att epileptiska anfall ofta föregås av en elektrisk overtur, eller aura, som varnar för den kommande neurala stormen minuter innan de faktiska symptomen visar sig. Du känner vad som händer i hjärnan och du stimulerar bara när ett epileptiskt anfall kommer, förklarar Lders.

Kraftpaketen som används i pacemakers i hjärnan utvecklas också. För närvarande är förpackningarna ungefär lika stora som en personsökare och implanteras precis under nyckelbensoperationen som inkluderar en smärtsam procedur för att koppla pacemakerns strömförsörjning till elektroden. Bioteknikgruppen vid Cleveland Clinic arbetar med Medtronic för att miniatyrisera kraftpaketen till ungefär en fjärdedel, vilket potentiellt kan tillåta kirurger att implantera enheterna bakom en patients öra.

Katalogen över sjukdomar som är inriktade på elektronisk stimulering utvecklas lika snabbt som tekniken. Tvångssyndrom är till exempel just nu på väg att bli en kandidat för behandlingen. 1999 rapporterade Bart J. Nuttin, en läkare vid katolska universitetet i Leuven, Belgien, i The Lancet om användningen av hjärnpacemakers för att behandla fyra patienter med sjukdomen som var resistenta mot någon annan terapi; tre av de fyra patienterna hade nytta av den nya behandlingen. En 39-årig kvinna som hade haft svåra symtom i mer än två decennier upplevde till exempel en nästan omedelbar känsla av att vara befriad från ångest och tvångstänkande när elektrodstimulatorn slogs på.

Det kommer inte att dröja länge innan även svår depression kan experimentellt behandlas med elektrisk stimulering från djup hjärna. Studier har visat att stimulering av subthalamuskärnan har en betydande inverkan på humöret, säger Cleveland Clinic's Montgomery, och det kan översättas till terapi för depression.

Bland de mest vågade potentiella tillämpningarna av tekniken är användningen av elektrisk stimulering för att förbättra tillståndet för patienter med allvarliga hjärnskador. Uppskattningsvis 5,3 miljoner amerikaner lever för närvarande med funktionsnedsättningar till följd av hjärnskador, och ett betydande antal av dem är i tillstånd med minimalt medvetande. Nicholas D. Schiff och Fred Plum från Weill Medical College i New York utvecklar diagnostiska verktyg för att identifiera hjärnskadade patienter som behåller viss kapacitet för koordinerad neural aktivitet; sådana patienter, hävdar de, kan ha nytta av djup hjärnstimulering. Vi pratar inte om människor i koma, och vi pratar inte om människor i semi-vegetativa tillstånd, säger Schiff. Men hjärnavbildningsteknologier indikerar att vissa patienter har tillstånd av medvetenhet som fluktuerar. Det är bara en fråga om, kan du identifiera patienter som har vissa kognitiva tillstånd som är bättre än andra och använda djup hjärnstimulering för att driva dem in i detta bättre tillstånd?' Under nästa år eller så kanske vi kan pilotera denna terapi .

Universitetet i Grenobles Benabid har till och med visat i råttor, för närvarande - att ätbeteenden kan påverkas av hjärnans pacemakers. Högfrekvent stimulering av hypotalamus, en annan djup hjärnstruktur, verkar stimulera aptiten och kan därför användas som en sista utvägsbehandling för svår anorexia nervosa; lågfrekvent stimulering verkar minska aptiten och kan användas för att behandla vad han kallar malign fetma. Men Benabid, för en, har ingen brådska att skynda på beteendemodifiering med hjälp av hjärnpacemakers. Vi måste vara väldigt försiktiga med det här, säger han. Du nämner fetma, och folk säger, Wow, det är en stor marknad här!’ Jag gillar inte att höra stor marknad.’ Vi tror att vi skulle kunna ge några patienter en lösning på något när inget annat är tillgängligt. Faran är att ju lättare procedurerna blir - mindre invasiva, mindre sjuklighet - desto mer frestande är de.

Återställt hopp

Mot slutet av sin mycket långa dag på operationssalen låg Joan Sikkema på bordet medan Erwin Montgomery, neurologen, stod bredvid henne och justerade spänningen på hennes stimulator. Detta var bara en preliminär justering som gav hennes läkare en känsla av hur de i slutändan skulle kunna programmera hennes pacemaker flera veckor senare, när svullnaden från proceduren hade avtagit och enheten kunde sättas på. Men när Montgomery höjde spänningen vred sig Joan av obehag. När Montgomery frågade, hur känns det? mumlade hon ut ett knappt hörbart svar.

Vad sa hon? frågade läkarna.

Montgomery sänkte sitt huvud till Joans: Det var riktigt taskigt, minns hon att hon viskade.

När spänningen ökade hade stimuleringen orsakat domningar i hennes mun och svalg, med tydliga effekter på hennes tal. Joans fall visade sig vara utmanande. Hennes talamus var väldigt taldominant, sa Rezai senare; läkarna var tvungna att vara försiktiga med att lokalisera elektroden på ett sätt som skulle kontrollera hennes darrningar men inte orsaka sluddring eller andra talstörningar.

Flera veckor efter operationen återvände Joan till Cleveland för att bli tänd. Hon märkte en liten minskning av hennes symtom, men inget dramatiskt. Faktum är att hon till och med upplevde några oroande biverkningar och stängde av enheten (patienter får en magnetisk enhet för att stänga av pacemakern). Men en vecka senare, efter att läkarna hade ändrat inställningarna för hennes pacemaker, kunde hon knappt hålla tillbaka sin entusiasm. Den här gången kunde jag skriva mitt namn, och äta mig själv utan att slå min kind, och dricka ur en kopp utan att spilla den, säger hon. Jag gör alla de vanliga dagliga sakerna jag brukade göra.

Det kommer att ta ytterligare fem eller sex månader, säger hennes läkare i Cleveland, att få hennes pacemaker optimalt inställd. Montgomery säger att, efter hennes andra justering, visade tester att Joan hade 80 till 90 procent förbättring av sin avsiktliga tremor och 100 procents upplösning av hennes posturala tremor. Men det finns inget kvantitativt instrument för att mäta glädjen i hennes röst när hon berättade om sina känslor efter den senaste justeringen. Jag grät inte förrän i morse, säger hon, hennes röst skakande av känslor, inte neural dysfunktion. Jag tror att jag stålsatte mig ifall det inte skulle fungera. Men jag fick mycket mer än jag förväntade mig. Det är som att få tillbaka mitt liv.

Dölj