Livskostnaden

Förra året godkände U.S. Food and Drug Administration Provenge, en behandling gjord av bioteknikföretaget Dendreon, för män med avancerad prostatacancer. Kliniska prövningar visade att Provenge förlängde livet med i genomsnitt fyra månader. Sedan kom prislappen: 93 000 dollar för en behandlingskur.

I mars meddelade Medicare, USA:s federala program för att tillhandahålla hälsoskydd till äldre, att det skulle täcka Provenge. Ändå kom tillkännagivandet först efter en nationell granskning, en process som normalt är reserverad för komplexa eller kontroversiella täckningsbeslut. Patientförespråkare oroade sig över att kostnaden hade fått Medicare att tveka att betala. Att väga priset på ett läkemedel i ett täckningsbeslut skulle ha brutit ett långvarigt prejudikat för Medicare, och det finns inga bevis för att det faktiskt hände. Men det borde det kanske.

Den här historien var en del av vårt majnummer 2011

• Se resten av frågan
• Prenumerera

Provenge är bara en av flera svindlande dyra läkemedel, särskilt mot cancer, som har introducerats under de senaste åren. Gleevec, för kronisk myeloid leukemi, kan kosta mer än $4 500 per månad. Revlimid, för multipelt myelom, kostar $10 000 per månad, och Avastin, för tjocktarmscancer, så mycket som $100,000 per år. Varken typiska patienter eller statliga program eller arbetsgivare som subventionerar många arbetares hälsovård har råd med sådana kostnader. År 2009 stod hälso- och sjukvården för över 17 procent av USA:s BNP, och ungefär 10 procent av dessa dollar gick till receptbelagda mediciner. Avvägningar är i slutändan oundvikliga.

Till skillnad från andra länder, inklusive Storbritannien och Nya Zeeland, har USA ingen historia av att ta hänsyn till priset när man överväger godkännande eller täckning av nya behandlingar. FDA:s mandat är att utvärdera läkemedel för säkerhet och effektivitet, inte kostnadseffektivitet. Både Medicare och de flesta privata försäkringsbolag står inför ett enormt tryck att inte begränsa tillgången till behandlingar med guldstandard på grund av kostnaden, även om dyrare läkemedel ofta kommer med fler täckningsbegränsningar (om Medicare begränsade täckningen av behandlingar på grund av deras kostnader, skulle det öppna dörren för privata försäkringsbolag att göra det också). Och de flesta av oss kryper vid tanken på att tilldela livet dollarvärden. Ändå gör vi det implicit i många sammanhang – till exempel när vi bestämmer hur mycket vi ska spendera på säkerhet eller miljöskydd. Jag har ännu inte träffat personen som skulle säga, häng ut kostnaden – det finns ingen gräns för vad vi bör spendera för att rädda ytterligare ett liv, säger Dan Wikler, professor i etik och befolkningens hälsa vid Harvard.

Saker granskade

• Provenge

  Dendreon
  $93 000

Men det är då människor ställs en allmän politisk fråga; vi tänker olika, naturligtvis, när det gäller oss själva eller våra nära och kära, och det är en anledning till att det är så svårt att kontrollera kostnaderna. Det finns inget enkelt sätt att avgöra vad det är värt att förlänga någons liv. När Peter Neumann, chef för Center for the Evaluation of Value and Risk in Health vid Tufts Medical Center, frågade onkologer vad de anser vara en rimlig definition av 'bra valuta för pengarna', sa nästan 50 procent mellan 50 000 och 100 000 USD per ytterligare år av liv. Men en annan studie, också av Neumann, försökte ta reda på hur de skulle bete sig om de övervägde läkemedelskostnader i en verklig situation (något läkare vanligtvis inte gör). Onkologer tillfrågades hur mycket extra tid ett hypotetiskt lungcancerläkemedel skulle behöva ge för att de skulle kunna skriva ut det, förutsatt att det kostade 70 000 USD mer per år än den vanliga behandlingen. På grundval av deras svar uppskattade Neumann att läkarna implicit värderade året till närmare 300 000 dollar.

Storbritannien begränsar redan sina utgifter för livräddande läkemedel på grundval av analyser från National Institute for Health and Clinical Excellence, eller NICE. Myndigheten väger hälsofördelarna med en ny behandling mot kostnaden och ger regeringen råd om vilka behandlingar som ska betalas för. Det stöder generellt godkännande för läkemedel som erbjuder ett extra år av god livskvalitet för mindre än $30 000 till $50 000.

Målet är att erbjuda befolkningen som helhet den bästa sjukvården landet har råd med. Pengar som inte spenderas på dyra läkemedel med liten effekt är pengar som kan spenderas på mer allmänt fördelaktiga behandlingar. Även om motiveringen är bra, är institutets beslut ofta impopulära. Efter att ha granskat fördelarna med läkemedlet Herceptin för personer med HER2-positiv bröstcancer, den grupp patienter som är mest benägna att svara, godkände NICE det endast för användning i de mer avancerade stadierna av sjukdomen. Och patientgrupper var ödelagda när den rekommenderade Avastin, som ökar livet med i genomsnitt cirka fyra månader hos patienter med tjocktarmscancer.

En relativt strikt gräns för kostnaden per levnadsmånad kommer sannolikt inte att fungera i USA. Men ett referensvärde – en viss uppfattning om vad vi anser vara ett rimligt pris för ytterligare tid – skulle vara användbart, även om det inte skulle behandlas som ett gränsvärde. En sådan riktlinje skulle ge Medicare och försäkringsbolag mer inflytande när det gäller att förhandla om läkemedelskostnader som idag kan verka nästan helt fristående från läkemedlens faktiska fördelar. Läkemedelschefer tillskriver ofta höga priser till kostnaden för forskning och utveckling, men detta påstående är svårt att bedöma eftersom priset på ett läkemedel inte är direkt kopplat till kostnaden för att utveckla det; företag använder intäkter från framgångsrika läkemedel för att kompensera för FoU som slösas bort på sådana som misslyckas. Och vissa chefer medger att de helt enkelt tar ut vad marknaden kommer att bära. Efterfrågan är ganska okänslig för priser i det här fallet, eftersom patienterna desperat vill ha tillgång till läkemedel som de tror kan rädda deras liv.

Det betyder att förhandlingar är ett måste. Andra länder har börjat förhandla med läkemedelsföretag om kostnaderna för mediciner, och flera experter säger att dessa ansträngningar i slutändan har sänkt åtminstone några priser, även om siffrorna är svåra att verifiera. Medan Medicare är juridiskt skyldig att betala ett läkemedels genomsnittliga försäljningspris plus 6 procent, skulle en kongresshandling för att häva det kravet vara väl värt den oundvikliga kampen. I själva verket har denna idé redan orsakat oändliga politiska slagsmål, men friheten att förhandla är avgörande för vår ekonomis hälsa.

Den nya federala hälsovårdslagen tar ett steg mot större rationalitet genom att finansiera jämförande forskning om klinisk effektivitet, som tittar på de relativa fördelarna med olika behandlingar. Men det begränsar också användningen av de kostnadseffektivitetsanalyser som regeringen kommer att behöva för att få hävstång hos läkemedelsföretagen. (Om Medicare förhandlade fram rabatter och erbjudanden skulle det göra det lättare för privata företag att göra detsamma, även om apoteksförvaltare och andra redan förhandlar till viss del.) Även under den nya lagen kan Medicare experimentera med att erbjuda läkare en fast betalning att behandla patienter med en viss sjukdom som bröst- eller tjocktarmscancer, baserat den betalningen på vad myndigheten ser som en rimlig genomsnittlig kostnad. Bättre information om kostnadseffektivitet skulle leda till bättre beslut även inom dessa ramar.

Det verkliga dilemmat kommer när ett läkemedel tydligt har visat sig fungera men är extremt dyrt. I dessa fall kommer vi att behöva fatta några svåra beslut. Men det enda vi inte kan göra är att fortsätta skjuta ut vad läkemedelsföretagen än bestämmer sig för att ta betalt. Harvards Wikler säger: Vårt misslyckande med att ta hänsyn till kostnader vid sidan av nyttan när vi beslutar om vilka läkemedel och tjänster som kommer att finansieras med offentliga medel snedvrider vår sjukvårdsbudget, sänder fel signal till läkemedelsföretagen och bidrar till de ohållbara ökningarna av andelen av BNP som används. till sjukvården i detta land. Med andra ord, även om ransonering kanske inte är tilltalande, är det inte heller blind överutgifter. Och i vårt nuvarande system tar snedvridna utgifter redan resurser från behandlingar som kan rädda fler liv till en lägre kostnad.

Amanda Schaffer är en vetenskap och medicinsk krönikör för Skiffer och en frekvent bidragsgivare till New York Times .

Dölj