Läkaren zoomar dig nu

Emily Haasch

Ingenting hade förberett Jeffrey Harris för detta. Återigen, vad skulle ha förberett någon för den mest utbredda pandemin sedan spanska sjukan drabbade en tredjedel av världens befolkning för ett sekel sedan?

Som så många andra i vintras såg Harris oroligt när det nya coronaviruset som upptäcktes i Kina liftade sin väg över hela världen. I början av mars – innan våren som ledde till nedstängningar av amerikanska städer – träffade han fortfarande patienter på ett hälsocenter i Los Angeles under sabbatsperioden från MIT. Även om Harris har varit ekonomiprofessor sedan 1977, har han också varit praktiserande läkare i nästan 50 år och har arbetat uteslutande med underbetjänade befolkningar på olika samhällskliniker utomlands och i USA sedan 2005. För personer som enbart förlitar sig på Medicare eller Medicaid, eller har inte ens sjukförsäkring, det här är de enda ställena där de har råd att träffa en läkare.

Ändå visste Harris att det bara var en tidsfråga innan covid-19 uppslukade Los Angeles County och gjorde det opraktiskt att se varje patient personligen. Allt eftersom veckorna gick hopade sig fall av coronavirus och det blev avgörande att hindra människor från att samlas i trånga väntrum och provrum. Det var då han och hans andra leverantörer vände sig till sina telefoner.

Vi har haft regelbundna telefonsamtal med patienter – ibland bara med rösten, ibland via video – sedan epidemin började. Innan dess var det verkligen inte något vi gjorde regelbundet, säger Harris. Jag har praktiserat medicin hela mitt liv, men det här är definitivt nytt för mig.

På sommaren, med Los Angeles County som ett stort centrum för covid-19 i Kalifornien, tillbringade Harris ibland hela skift och samtalade med patienter på distans - vanligtvis 20 till 24 av dem. Före pandemin hade han vanligtvis cirka 18 patienter per dag och träffade dem alla på plats.

Erfarenheten sålde honom på telemedicin: Det har verkligen visat oss andra sätt att ge sjukvård, säger han. Och många av hans medläkare håller helt klart med. I januari förra året hade Medicare-patienter färre än 3 000 virtuella primärvårdsbesök i veckan, enligt Centers for Medicare and Medicaid Services; i april hade virtuella besök ökat till mer än 1,7 miljoner per vecka. Forrester Research uppskattade att bara under 2020 genomfördes ett av tio allmänna besök för rutin- och kroniskvård – mer än 260 miljoner möten – praktiskt taget i USA. De beräknade att ytterligare 30 miljoner telemedicinbesök genomfördes för patienter med covid-19.

Telehälsa har verkligen varit en stor del av svaret på pandemin, och det har varit mycket framgångsrikt, säger Ford-professorn i ekonomi Jonathan Gruber ’87, som är specialiserad på hälso- och sjukvårdsekonomi. Han skrev i Newsweek i april och argumenterade för att telemedicin, inte akuten, borde vara frontlinjen för pandemivård, eftersom det kan tjäna människor som kan vara smittade samtidigt som det skyddar sjuksköterskor och läkare från exponering.

Vi har sett en otrolig expansion inom virtuell vård över hela branschen som ett resultat av pandemin, säger Forresters analytiker Arielle Trzcinski. Det är något vi förväntar oss kommer att bli en stöttepelare i vården framöver.

EMILY HAASCH

På campus sporrade covid-19 också det snabba antagandet av telemedicin vid MIT Medical. Innan kliniken stängdes den 16 mars för alla utom nödvändiga besök, var dess telehälsoerbjudanden i stort sett obefintliga, säger Brian Schuetz, MIT Medicals verkställande direktör.

Lanseringen av telehälsotjänster var mycket på vår att göra-lista, men med en 12- till 18-månaders utvecklings- och utrullningstidslinje, säger han. Det akuta behovet som skapades av pandemin krävde att vi omedelbart lade verktygen i händerna på våra läkare.

Kliniken utrustade alla leverantörer av personal med den nödvändiga hårdvaran och började erbjuda telehälsotjänster den 29 mars. Personal och patienter utnyttjade snabbt: det gjordes 1 138 telemedicinbesök i april, 1 564 i maj och nästan 2 000 i juni. (Sedan MIT Medical ökade personliga tjänster igen i juli, har det fortsatt att erbjuda telemedicin, med i genomsnitt 2 175 besök i månaden fram till november.)

Telemedicinens plötsliga popularitet är ingen överraskning för professorer och forskare vid MIT som har studerat dess användbarhet i flera år. Men konventionell visdom har länge dikterat att för att verkligen dra nytta av ett läkarbesök måste patienten vara i rummet.

Patienterna trodde att det inte var effektivt, och leverantörerna trodde att de inte kunde få betalt, säger Gruber. Nu, tillägger han, ser de att ingen av dessa saker behöver vara sanna.

Ändå är den post-pandemiska framtiden för virtuell vård osäker. Amerikansk hälso- och sjukvård, en labyrint av privata, statliga och federala betalare med olika ersättningspolicyer, gör att täcka telehälsobesök till en huvudvärk. Medicinska licenslagar som bestäms av varje stat innebär ofta att läkare inte kan göra virtuella besök över statliga gränser. Den grundläggande tekniken för att administrera virtuell vård är tillgänglig, men att uppdatera och dela patientinformation mellan leverantörer är fortfarande ett problem. För att inte nämna att inte alla patienter kommer att vara lika skickliga på att navigera i de olika appar och videoverktyg som krävs - förutsatt att de till och med har smartphones eller datorer i första hand.

Att övervinna alla dessa barriärer kräver att man går längre än de snabba åtgärder som vidtas som svar på pandemin, säger MIT-forskare och professorer. Vad behövs egentligen? En uppsättning långsiktiga policyer som gör telehälsa till en hörnsten i amerikansk hälsovård.

Uppåtgående medicinsk dogm

Kliniker och folkhälsotjänstemän i USA var snabba med att efterlysa utökade telehälsoalternativ som ett sätt att stoppa överföringen av covid-19: Nancy Messonnier, chef för National Center for Immunization and Respiratory Diseases vid Centers for Disease Control and Prevention, uppmanade sjukhusen att utöka dessa tjänster i slutet av februari. Av särskild oro var hälsan hos äldre amerikaner, eftersom även när lite annat var känt om viruset var det tydligt att det var mer dödligt för personer över 60 år.

När Trump-administrationen förklarade covid-19 som en nödsituation för folkhälsan, den 13 mars, trädde en mängd telemedicinrelaterade bestämmelser för Medicare-mottagare i kraft. Borta var restriktioner som tidigare gjorde det svårt att genomföra ett virtuellt besök hos en läkare. Pre-pandemin, Medicare kunde betala för telehälsa endast om en patient bodde i ett utsett landsbygdsområde och gick till en medicinsk anläggning för att rådgöra med läkare baserade på annat håll. Men nu skulle Medicare ersätta kliniker för telemedicintjänster som patienterna fick tillgång till på vilken sjukvårdsinrättning som helst i USA, eller till och med genom att ringa in hemifrån. Samtal med endast ljud, vanligtvis uteslutna från telehälsoskydd, inkluderades också under de nationella nödbestämmelserna – ett erkännande av att inte alla har tillgång till videoteknik.

Patienterna trodde att telemedicin inte var effektivt och leverantörerna trodde att de inte kunde få betalt. Ingetdera behöver vara sant.

Att utöka möjligheterna till telehälsovård ansåg Vita husets coronavirus-rådgivare Anthony Fauci, chef för National Institute of Allergy and Infectious Diseases, som särskilt bra policy.

Jag tror att telemedicin är en mycket viktig komponent, sa han vid en kongressutfrågning i juni, som svar på en fråga om huruvida virtuella besök skulle kunna hjälpa till att skydda utsatta människor. När vi ser fram emot framtiden tror jag att du kommer att se mycket mer av det.

EMILY HAASCH

För Amar Gupta, SM ’80, var de nya federala åtgärderna, även om de välkomnades, steg som borde ha vidtagits tidigare – och Faucis ståndpunkt var en som han antog för ett tag sedan. En forskare vid MIT:s datavetenskap och artificiell intelligens Laboratory (CSAIL), Gupta är en långvarig förespråkare för telemedicin. Han var medförfattare till en seminal papper utmanade konstitutionaliteten i lagar som hindrar utövandet av telemedicin över statsgränserna i USA, och han designade en populär MIT-kurs, Telemedicine and Telehealth for Enhancing Global Health, som han undervisade från 2016 till 2018. Hans publicerade forskning inkluderar exempel som visar att telemedicin kan sänka vårdkostnaderna utan negativ effekt på resultaten. Ett studie medförfattare av Gupta och publicerad i juli förra året i Journal of Urology visar att rese- och väntetider stod för 98,4 % av den totala tiden som pediatriska patienter spenderade på att besöka urologer för postoperativ vård. Att gå över till virtuell vård innebar att barnen missade färre skoldagar och föräldrarna sparade pengar. (Alternativkostnaden för att missa arbete för att ta ett barn för ett personligt besök visade sig vara 23,75 USD per minut av ansiktsbehandling med en läkare; med virtuella besök sjönk kostnaden till 1,14 USD per minut.)

Guptas idéer om telemedicin föll ofta för döva öron. Läkarna insisterade på att konsultationen behövde ske ansikte mot ansikte, säger han. De brukade håna mig när jag sa att det kan göras genom telemedicin.

Men den verkliga erfarenheten lärde honom annat. Under en treårig vistelse i början av förra decenniet vid Pace University i New York City, var Gupta avgörande för att introducera telemedicinkoncept i New York och spelade en avgörande roll i upprättandet av Telehealth Intervention Program for Seniors (TIPS) i Westchester County. Programmet använder utbildad personal som besöker patienter på äldreboenden och flerbostadshus för att samla in vitala tecken som syremättnadsnivåer, puls och blodtryck, som senare granskas av en sjuksköterska. Om avläsningarna pekar på problem som onormalt högt blodtryck, varnar sjuksköterskan seniorens primärvårdsläkare, som sedan kan ställa in ett virtuellt besök för att bestämma nästa steg. Under de första månaderna efter att detta hälsovårdsprogram rullades ut bidrog det till att minska antalet ambulanssamtal i en del av länet med 75 %, säger Gupta. Allt eftersom programmet fortsatte minskade sjukhusbesöken för TIPS Medicare-patienter med 50 % och deras korttidsåterinläggningar minskade med 76 %.

Virtuell vård kan också stödja läkares eget välbefinnande. I ett flerårigt telemedicinprojekt intervjuade Gupta och hans medförfattare team av flera läkare och sjuksköterskor från Emory University som hade förflyttats till Australien i veckor eller månader åt gången så att patienter i Atlanta kunde få vård på natten från utvilade läkare. (Gupta och kollegor hade först föreslagen en sådan strategi 2010.) Teamet i Australien arbetade ett 12-timmars dagsljusskift och lämnade sedan över saker till läkare i Atlanta under dagtid i USA. Studien fokuserade på hur schemat påverkade klinikerna i Australien, och data visade att läkarna och sjuksköterskorna var mycket gladare, mycket mer avslappnade, säger Gupta. Utan tvekan var klinikerna i Australien också i en bättre position att ge bra vård under Atlantas nattskift. Läkare i USA kan arbeta upp till 40 timmar utan sömn, som Gupta påpekar, och är mer benägna att göra misstag när de måste slipa iväg i så långa pass.

Sedan pandemin ändrade den medicinska dogmen om telehälsa har det snabbt blivit en preferens för många leverantörer. I slutet av april registrerade USA 36 400 bekräftade covid-19-fall på en enda dag - inte i närheten av decembers 200 000-plus dagliga fall, men rekordhöga endagsfall vid den tiden. Samma månad genomförde hälsoinformationsföretaget IQVIA en undersökning av cirka 300 läkare – både primärvårdsläkare och specialister – om deras användning av telemedicin.

Under en vecka av de utbredda amerikanska nedstängningarna förra våren var mer än hälften av deras interaktioner med patienter via telemedicin, upp från 9% före pandemin. Och de tillfrågade läkarna sa att de förväntade sig att fortsätta använda telehälsa för mer än 20 % av sina patientinteraktioner när pandemin upphör.

Trenden kan vara nyckeln till att hålla små kliniker flytande, säger Mei Wa Kwong, verkställande direktör för Center for Connected Health Policy, en ideell organisation som har arbetat för att integrera telehälsa i USA:s hälsovårdssystem i över ett decennium.

När pandemin slog till och folk var rädda för att gå till kliniken var de tvungna att vända sig mot telehälsa, och det räddade faktiskt många av dem, säger hon. Telehälsa var en livlina för dem att kunna hålla sina dörrar öppna.

Framöver tror jag att det inte råder någon tvekan om att vi kommer att ha mycket mer telehälsa än vi hade före pandemin, säger Gruber. Frågan är typ hur mycket och i vilken utsträckning den fortsätter att ersätta den personliga sjukvården?

Tekniska problem

Även bland dem som håller med om att telehälsa håller sig kvar, kvarstår avgörande frågor om de bästa sätten att implementera tekniken och hantera de lagar som för närvarande står i vägen.

Retsef Levi, professor vid MIT Sloan School of Management, känner till några av dessa barriärer från första hand: liksom Harris är han läkare på ett hälsocenter. Efter nödförklaringen i mars sammankallade han och Sloan-kollegan Simon Johnson, PhD '89, Covid-19 Policy Alliance, ett team av experter inom medicin, logistik och datorer. Mycket snabbt släppte teamet två ambitiösa policydokument som beskriver sätt att distribuera telemedicin på statlig och federal nivå – inklusive skapandet av ett nationellt covid-19-center som skulle göra telehälsa tillgängligt för alla i landet.

Förslagen antogs inte på något systemiskt sätt, men Levi säger att de understryker en pågående oro över att de typiska reglerna kring återbetalning och övande mellan stater hindrar expansionen av telehälsa. Vad händer när nödsituationen för folkhälsan upphör och olika lagar som mildrades förmodligen återgår till sin ursprungliga form?

Vi måste fråga oss själva vilken typ av system vi vill ha. Vad är det rätta sättet att leverera hälsovård och hantera hälsa? säger Levi. Uttrycka det så här: Jag tror inte att vi, med pandemin, började leverera något som vi inte kunde leverera tidigare genom telehälsa. Det tvingade oss bara att göra rätt.

Att inleda en ny våg av telemedicin kräver att man möter några viktiga tekniska utmaningar. I USA är en interoperabilitet, som fortsätter att vara en total katastrof, säger Gupta. Det är en stor fråga om hur läkare uppdaterar och delar information, inte bara mellan olika sjukhus utan även mellan läkare som arbetar på samma sjukhus. Tre specifika frågor måste lösas: hur man säkert transporterar patientdata; hur man formaterar dessa data; och hur man säkerställer att olika typer av vårdgivare – läkare, sjuksköterskor, farmaceuter, laboratorietekniker – vet vad dessa uppgifter säger.

Just nu finns det inga standarder för att katalogisera något så enkelt som ett hjärtslag inspelat via ett digitalt stetoskop. Stetoskopet kan spåra det med en halv minut, men leverantören kanske vill ha den informationen per minut. Såvida inte leverantören känner till rätt enhet är situationen liknande den som en amerikan säger till en fransman att det är 40 grader kallt ute.

Det råder ingen tvekan om att vi kommer att ha mycket mer telehälsa än vi hade före pandemin. Frågan är hur mycket?

Den digitala prylen som används för att säkert dela patientdata behöver också förbättras. Medan de arbetade i Australien använde Emory-läkarna och sjuksköterskorna universitetssystemet för att överföra känslig information, men de var tvungna att hantera långa behandlingsförseningar. Gupta säger att leverantörer måste motstå att använda okrypterade enheter – som sina egna mobiltelefoner – i hastighetens intresse.

Även när dessa problem är lösta, säger förespråkare för telehälsa, är en mer grundläggande utmaning att förändra tänkandet om vad denna teknik kan erbjuda. Det finns en tendens, som det finns med all teknik, att tänka på att telehälsa bara är ett bättre sätt att göra något som vi gjorde tidigare, säger Micky Tripathi, PhD '00, expert på hälso-IT som ledde den ideella organisationen Massachusetts eHealth Collaborative och är nu chef på hälsodataföretaget Arcadia.

Fyra sätt telehälsa kan hjälpa till att bekämpa covid

• Covid-19 Policy Alliance, ledd av Sloan-professorerna Vivek Farias, Simon Johnson, PhD '89, Kate Kellogg och Retsef Levi, identifierade fyra sätt som telemedicin skulle kunna hjälpa till att effektivt fördela knappa hälso- och sjukvårdsresurser för att hantera och begränsa pandemin:

• 1) Underlätta säker masstestning.
  

  Telefon- eller videointervjuer kan användas för att avgöra vem som behöver ett test och schemalägga möten på ett sätt som balanserar belastningen mellan testplatserna.

• 2) Förhindra sjukhus från att bli smittade.

• 3) Behandla milda fall.

• 4) Ersätt rutinmässiga kontorsbesök.
  

  Se högriskpatienter (som de på vårdhem) på distans för att förhindra infektioner och överväldigande intensivvårdskapacitet.

Telemedicin, säger Tripathi, kan vara mycket mer än bara ett sätt att konsultera en läkare via telefon eller video. Tänk på fingertoppspulsoximetrarna många amerikaner har vänt sig till under covid-19-pandemin för att hålla ett öga på sina egna syrenivåer. Föreställ dig nu digitalt anslutna enheter som elektroniska stetoskop och telemetrikompatibla elektrokardiografer som kan överföra data om en patients hjärtslag, andning och blodsyrenivåer. Sådana enheter skulle kunna distribueras till människor som behöver dem, med data som samlas in via smartphone-appen. Eller sjuksköterskor kan göra hembesök med bärbara ultraljudsmaskiner och annan medicinsk utrustning för att samla in patientinformation från bekvämligheten av deras hem.

[Telemedicin] låter oss göra så många andra saker, säger Tripathi. Det kommer inte bara att ersätta ett besök på plats.

Men även om regelbunden insamling av data hemma kan förbättra vården, täcker försäkringssystemet inte alltid medicinsk utrustning för patienter. Hypertoni, till exempel, kan övervakas på distans, men blodtrycksmanschetter täcks inte. I vårt sjukvårdssystem hänger allt på vem som ska betala för det och vad som täcks av försäkringen, och det utgör en betydande barriär, säger Harris, som blev professor emeritus i juli och fortsätter att praktisera i Los Angeles.

Nu när pandemin har fått läkare att tänka om telemedicin verkar en samlad ansträngning för att integrera dessa tjänster i det amerikanska hälso- och sjukvårdssystemet mer sannolikt.

För Harris har telemedicin inte bara varit ett sätt att hålla hans klinik i drift under pandemin: den har erbjudit sina patienter fördelar de aldrig haft tidigare. Nu när de kan prata med läkare hemifrån betyder det inte att få den vård de behöver att förhandla om schemaläggningskonflikter eller att ta en ledig dag från jobbet. Och äldre patienter kan få hjälp av familjemedlemmar när det gäller att läsa sina receptbelagda flaskor eller beskriva sina symtom.

Den kanske största förändringen Harris märker är hur mycket mer avslappnade och bekväma hans patienter är. Det leder till bättre kommunikation, bättre samtal och bättre information om hur man tar hand om sin egen hälsa.

Telemedicin har varit en enorm händelse, säger han. Jag hoppas att den är här för att stanna.

Dölj