Hjärntrauma i Irak

Veterandagen till ära, BARN lyfter fram ett stycke om explosionsrelaterat hjärntrauma i Irak, som ursprungligen publicerades i majnumret 2008. Verket sammanflätar berättelserna om två nationalgardets sergeanter som klarade separata explosioner när de kämpade i Irak 2004 och forskarna som tävlade för att förstå de ofta osynliga såren som blev resultatet.

Efter sprängningen: Stephen Kinney, en sergeant från det amerikanska nationalgardet, överlevde en explosion vid vägkanten när han tjänstgjorde i Irak 2004. Efter att han återvänt hem förblev hans lindriga traumatiska hjärnskada odiagnostiserad i månader.

Strax efter att tidskriftens majnummer 2008 kom ut skrev president Bush under på lagen Lag om traumatisk hjärnskada (TBI). , som återauktoriserar federala program inom förebyggande, utbildning, forskning och samhällsliv för personer med TBI till och med 2011. I juni i år utfärdade också USA:s armé ett nytt krav: alla soldater som upplever yrsel eller medvetslöshet från en explosion , ett fall eller något annat trauma ska få omedelbar läkarvård. Detta är särskilt viktigt eftersom effekterna av upprepad mild TBI, som kan vara lätt att skjuta på axlarna och svår att diagnostisera, fortfarande är okänd. Veteraner vann ytterligare en seger strax efter, när regeringen tillkännagav sina planer på att avsevärt öka invaliditetsförmånerna för veteraner med mild TBI.

Den här historien var en del av vårt majnummer 2008

• Se resten av frågan
• Prenumerera

Några dagar efter sin tjänstgöring på 86:e Combat Support Hospital i Bagdad märkte överste Geoffrey Ling, en neurolog från den amerikanska armén, något ovanligt. Soldater som hade ådragit sig allvarliga huvudskador i sprängningar från improviserade explosiva anordningar (IED) verkade vara i mycket sämre form än han hade förväntat sig med tanke på hans erfarenhet av patienter som hade fått till synes liknande skador i bilolyckor och överfall. Hjärnorna på de skadade soldaterna var svullna och verkade som mycket arga röda, minns han. Vissa soldater var vid medvetande och kunde prata normalt men snubblade runt på sjukhuset och kunde inte hålla balansen. Deras [hjärn-] skanningar var stenkalla normala, och när du pratade med dem verkade de bra, säger Ling, som nu är stabsläkare vid Walter Reed Army Medical Center och programledare på försvarsvetenskapskontoret vid US Defense Advanced Research Projects Agency (DARPA) i Arlington, VA. Men när jag började testa dem, som att be dem göra tillägg, var de helt klart inte normala.

När Ling anlände till Irak, 2005, hade tusentals amerikanska soldater upplevt IED-attacker. Medan många av dem hade överlevt de hjärnskakande explosionerna, hade Ling och andra läkare börjat märka att ett oroande antal visade tecken på hjärnskador. Ling, som är neuroforskare och neurolog, var förbryllad. Varför ser denna skada annorlunda ut? han undrade. Vad är det i explosionen som orsakar det – trycket, bruset, molnet av rök? Efter månader av att ha behandlat sprängskador i både amerikanska trupper och irakiska säkerhetsstyrkor, hade Ling återvänt från sin turné fast besluten att föra krig mot hjärnskador. Han visste att svaren på dessa frågor kunde vara avgörande för att skydda soldater i fält och screena och behandla dem när de kom hem.

Reporterns anteckningsbok : Emily Singer

Traumatisk hjärnskada har kallats signaturskadan från Irakkriget, där allt kraftfullare IED:er och raketdrivna granater är upprorsmakarnas valvapen. Eftersom de producerar så kraftfulla sprängningar, orsakar dessa vapen ofta hjärnskador. Under tiden, tack vare bättre kroppsrustningar och snabb tillgång till medicinsk vård, återvänder många soldater vars skador skulle ha varit dödliga i tidigare krig levande – men med huvudtrauma. Med IED:er har upprorsmakarna av stum tur utvecklat ett vapensystem som riktar sig mot vår medicinska svaghet: att behandla hjärnskada, säger Kevin Kit Parker, en US Army Reserve-kapten och biträdande professor i biomedicinsk teknik vid Harvard University som tjänstgjorde i södra Afghanistan 2002. Läkare förstår ännu inte helt hjärnskador, särskilt de som orsakas av sprängningar, och det finns inga effektiva läkemedelsbehandlingar. Tidiga bevis tyder på att explosioner, som står för nästan 80 procent av de hjärnskador som identifierats vid Walter Reed, orsakar unika och potentiellt långvariga skador.

Omfattningen och effekterna av hjärnskadeepidemin är ännu inte klarlagda, även om den amerikanska kongressen anslog 300 miljoner dollar förra året för forskning om traumatisk hjärnskada och posttraumatisk stressyndrom. Det amerikanska försvarsdepartementet rapporterar att cirka 30 procent av de som evakuerats från slagfältet till Walter Reed Army Medical Center har traumatisk hjärnskada (TBI). Problemet är förmodligen värre än så: DOD-siffran inkluderar inte hjärnskador hos soldater vars sår inte var tillräckligt allvarliga för att kräva evakuering eller vars skador inte identifierades förrän efter att de avslutat sina turer. Undersökningar efter utplaceringen tyder på att 10 till 20 procent av alla utplacerade trupper har upplevt hjärnskakning. I värsta fall kan tusentals servicemedlemmar återvända hem med långvariga problem, allt från försvagande kognitiva brister till svår huvudvärk och depression till subtilare personlighetsförändringar och minnesbrister.

Multimedia

• Se det virtuella huvudet.

• Se simuleringen.

• Se Parker beskriva sin forskning.

• Se Radovitzky beskriva sin forskning.

Militärläkare börjar bara få ett grepp om antalet soldater som har drabbats av lindrig traumatisk hjärnskada, den medicinska termen för hjärnskakning. Milda skador är den i särklass vanligaste typen av hjärntrauma, men de missas lättare än måttliga och svåra skador (de syns vanligtvis inte på vanliga hjärnskanningar), och de bestående effekterna, särskilt av upprepade hjärnskakning, är inte ändå klart. Undersökningar av trupper som ska omplaceras i Irak tyder på att 20 till 40 procent fortfarande hade symtom på tidigare hjärnskakning, inklusive huvudvärk, sömnproblem, depression och minnessvårigheter. Vi vet inte vad det betyder i termer av långsiktig funktionsförmåga, säger William Perry, tidigare president för National Academy of Neuropsychology.

Utsikten inifrån: Improviserade sprängladdningar (IED) i Irak begravs ofta vid vägkanter och detoneras på distans när konvojer av militärfordon passerar. Här tar en marinenhet som gör sig av med sprängämnen bilder på en detonerande IED inifrån ett mintåligt fordon.

En orange blixt
I november 2004 patrullerade Stephen Kinney, en amerikansk nationalgardessergeant från North Chelmsford, MA, en huvudförsörjningsväg genom södra Irak när en nedgrävd artillerigranat exploderade utanför dörren till hans Humvee. Explosionen drev fordonet upp i luften och fyllde dörrarna med splitter. Allt jag kommer ihåg är en stor orange blixt, säger Kinney, som kastades mot Humvees radio, sedan mot taket, och en kort stund förlorade medvetandet.

Kinney var mer oroad över en blåslagen höft och en svullen axel än om hans huvud och övervägde aldrig möjligheten av hjärnskada. Läkaren som behandlade honom på ett militärt fältsjukhus i Irak frågade honom inte om att förlora medvetandet eller om hans sinnestillstånd efter explosionen. Det kom marinsoldater från Fallujah med avblåsta armar, säger Kinney. De ansåg att om du inte blödde och hade alla dina lemmar, så mådde du bra.

Det var inte förrän månader efter Kinneys återkomst i februari som han träffade en psykiater på det lokala VA-sjukhuset och utvärderades för hjärnskada. Han genomgick omfattande neuropsykiatriska tester, som bedömde kognitiva kapaciteter som minne, uppmärksamhet och resonemang av högre ordning, och han fick diagnosen mild traumatisk hjärnskada. När Kinney återvände till sitt jobb på posten började han märka problem. Han hade problem med att komma ihåg namn och nummer och glömde ofta om han hade skannat streckkoderna på postlådor längs sin rutt, vilket brevbärare gör var 30:e till 60:e minut för att logga sina framsteg. Dessutom, även om han hade varit en ivrig illustratör (när han var i tjänst i Irak ritade han ett julkort som föreställer en Humvee parkerad under en dekorerad palm), har han inte tagit upp sina färgpennor sedan han kom tillbaka.

Trots beteckningen mild kan även en enda hjärnskakning ge allvarliga symtom, inklusive svår huvudvärk, sömnsvårigheter, problem med minne och koncentration och till och med personlighetsförändringar. Makarna säger: 'Han är helt annorlunda - han brukade vara en tystlåten kille och nu är han upprörd', eller 'han brukade vara energisk och har nu ingen motivation', säger Jeffrey Barth, neuropsykolog vid University of Virginia School of Medicin i Charlottesville som har gjort banbrytande arbete i studiet av hjärnskakning. De kan också förlora förmågan att få ihop allt och att göra bra bedömningar. Ungefär hälften av personer som drabbas av hjärnskakning återhämtar sig snabbt. Men i resten kan symtomen dröja sig kvar på obestämd tid. Cirka 10 procent av de drabbade av hjärnskakning har problem som är tillräckligt allvarliga för att störa det dagliga livet och arbetet. Ingen vet hur man behandlar det, hur länge det varar och om det är säkert att lämna någon utplacerad, säger Jon Bowersox, operationschef vid Cincinnati VA Medical Center och en överste i U.S.A. Air Force Reserve.

Särskilt oroande är utsikterna att trupper i Irak kommer att drabbas av upprepade hjärnskakningar och skada sina hjärnor igen medan de fortfarande är i ett sårbart tillstånd. För soldater som patrullerar motorvägar och guidar konvojer är exponering för flera sprängningar givet; några har rapporterat att de stött på tiotals explosioner på en dag. I sällsynta fall kan flera hjärnskakningar i snabb följd leda till allvarlig skada. Men subtilare skador kan också ackumuleras, vilket leder till depression och kognitiv försämring. Det är fortfarande en öppen fråga, säger Barth. Hur många hjärnskakningar kan du få utan att få ett riktigt dåligt resultat på vägen?

Anatomi av en explosion
I Irak begravs en IED ofta nära en väg eller göms i en bil och utlöses sedan på distans. Att detonera enheten sätter igång en kemisk reaktion där allt från några till hundratals kilo sprängämne driver ut sin energi på en mikrosekund och komprimerar den omgivande luften till en kraftig stötvåg. Explosionen kan också producera en elektromagnetisk puls, en våg av elektriska och magnetiska fält som kan orsaka överspänningar i ström och spänning. Även om explosioner och de resulterande skadorna har varit en del av krigföring under lång tid – efter Napoleonkrigen, spekulerade vissa att människor som mystiskt dog nära att avfyra kanoner skadades av överdrivna vibrationer i luften – lite är känt om exakt hur en explosion orsakar förödelse på hjärnan. (Innan nyare typer av kroppsrustningar var tillgängliga dog soldater som exponerats för sprängningar ofta av lungskador när tryckvågor sprängde luftfylld vävnad, så sprängforskning har till stor del handlat om lungorna snarare än hjärnan.)

De flesta studier av hjärnskakning har fokuserat på trubbigt trauma, som ett slag mot huvudet, inte effekterna av sprängningar. För att komplicera saken kan en explosion orsaka flera typer av hjärnskador. Till exempel, när Kinney's Humvee sprängdes, utstod hans hjärna den typ av snabb acceleration och rotationskrafter som vanligtvis ses i en bilolycka. Sådana krafter, som kan få hjärnan att studsa runt inuti skallen, kan vrida eller riva axoner – de långa, tunna fibrerna som förbinder nervceller – och framkalla blödning och svullnad i hjärnan. Men Kinney kände också krafterna som är unika för sprängningar: den massiva tryckvågen, den elektromagnetiska pulsen och ljuset, värmen och ljudet från explosionen, som alla kan härja hjärnan på sätt som inte har dokumenterats helt.

För att bättre förstå vad en explosion gör med hjärnan utvecklade Raul Radovitzky, docent i flygteknik och astronautik vid MIT, och David F. Moore, en neurolog vid Walter Reed Army Medical Center som har en doktorsexamen i vätskedynamik, en mjukvarumodell inbegriper både tryckvågornas fysik och de variabla egenskaperna hos hjärnans vävnader. Genom magnetisk resonanstomografi modellerade Moore 11 funktioner i huvudet, inklusive skallen, cerebrospinalvätskan, hjärnans vätskefyllda ventriklar, bihålorna, hjärnans lager av vit substans och till och med fettlagret som omger ögonen. Forskarna använde den informationen för att skapa en datormodell av huvudet, som de utsatte för en simulerad sprängning, och observerade hur energi som överförs från luften till huvudet påverkar de olika strukturerna. Modellen lyfter fram de delar av hjärnan som utsätts för störst stress och som därmed är mest utsatta för skador.

En film av en simulering visar en regnbågsfärgad tryckvåg som fortplantar sig genom ett tvärsnitt av huvudet, rikoschetterar av skallen och skvalpar genom hjärnan till synes slumpmässigt. Hittills, med hjälp av värden som approximerar en tryckvåg som skulle skada lungorna, indikerar modellen att trycket från en sprängning vida överstiger den miniminivå som man tror kan framkalla slagrelaterade hjärnskador. Forskarna har också bestämt att vävnadsgränssnitt, såsom gränsen mellan ben och hjärna, reflekterar vågorna, så dessa områden är i större risk. Tryckvågen verkar komma in i hjärnan huvudsakligen genom ögonen och bihålorna, och i mindre utsträckning genom skallen, en observation som kan påverka utformningen av skyddsutrustning. Radovitzky och Moore testar en ny version av modellen som inkluderar en hjälm, för att utvärdera hur väl den skyddar mot sprängvågen. Sprängskydd för huvudet har inte varit en faktor vid utformningen av kroppsskydd, säger Radovitzky. Kanske kan en liten förändring av rustningen förmedla skadan.

Chockera hjärnan: Datorsimuleringar hjälper forskare att identifiera de delar av hjärnan som är mest sårbara för sprängskador. Denna serie bilder visar en simulerad tryckvåg (som har sitt ursprung i den högra sidan av den första bilden) som träffar framsidan av det virtuella huvudet (mitten, visat här halverad), med de högsta trycknivåerna i rött. Tryckvågen rikoschetterar runt vävnaden när den avböjes av olika hjärnstrukturer och fortsätter att fortplanta sig inuti hjärnan även efter att tryckvågen i luften har passerat (de två sista bilderna).

Tvärs över Potomacfloden vid DARPA har Geoffrey Ling inlett ett liknande uppdrag för att avgöra hur explosioner skadar hjärnan. Men till skillnad från Radovitzky och Moore, vars datormodell fokuserar på tryckvågen och dess interaktion med hjärnvävnad, använder Ling och hans kollegor djur, mestadels grisar, för att studera skadan som orsakas av varje komponent i explosionen: värme, ljud, ljus, tryckvåg. Vi vill ta reda på vad i den där smutsiga miljön som orsakar [mest] skada, säger Ling. Säg att det är tryck eller ljud. Sedan kan vi gå tillbaka och leta efter strategier för att besegra dem.

Grisarna immobiliseras i selar och utsätts sedan för en explosion som är kraftfull nog att orsaka måttliga till svåra hjärnskador. Eftersom djuren inte kommer att kastas mot en vägg eller träffas med skräp, kan forskarna studera effekterna av explosionen isolerat. När de utsätts för en överlevbar explosion har de svårt att gå som varar i dagar, säger Ling. Explosionerna stör också aptiten – alla symtom som efterliknar de som rapporterats av soldater med hjärnskakning orsakad av sprängningar.

Men ett annat fynd är överraskande. De flesta forskare har antagit att explosionsrelaterade skador kommer från tryckvågen. Preliminära studier från DARPA-programmet verkar motsäga den hypotesen. När grisar sattes in i en specialiserad vindtunnel som genererar stötvågor som de som åtföljer sprängningar, såg forskarna inte samma neurologiska effekter som finns hos grisar som exponerats för explosioner. Vi var tvungna att öka trycket avsevärt innan vi såg [hjärnrelaterade problem], säger Ling. Det fick oss att gå tillbaka och säga att det kanske är något annat, eller inte bara tryckvågen.

Radovitzky och Moore säger att Lings fynd inte direkt kan jämföras med deras egna. Grisens skallar är tjockare än människors, till exempel, så samspelet mellan tryckvågen och grisarnas hjärnor kan också vara annorlunda. Men den uppenbara motsägelsen illustrerar hur svårt det är att förstå hjärnskada.

Lings team kommer snart att börja studera andra potentiella orsaker till skada, såsom elektromagnetiska pulser (EMP). Om EMP från en sprängning är tillräckligt kraftfull kan den störa närliggande elektroniska enheter. Hjärnan är ett elektriskt organ, säger Ling. Om en EMP-puls kan ta ut en radio, varför inte kortsluta hjärnan?

Under tiden har grisstudierna kastat lite ljus över biologin hos blastrelaterad hjärnskada. Djur som utsatts för explosioner visar tecken på neurodegeneration: enligt Ling tyder preliminära resultat på att vissa av grisarnas nervfibrer börjar brytas ned, vilket utlöser celldöd främst i lillhjärnan (en hjärnstruktur involverad i balans och koordination) och frontalloberna (som spelar en roll i impulskontroll, bedömning, problemlösning, komplex planering och motivation). Precis som med de skadade soldaterna är det dock ännu inte klart hur testgrisarna kommer att klara sig i det långa loppet – om de kommer att läka, om deras gångunderskott kommer att fortsätta eller om deras initiala skador kommer att starta en spiral av neural degeneration. Och kanske viktigast, det är fortfarande osäkert om grisar som utsätts för upprepade explosioner kommer att lida exponentiellt mer skada än de vars exponering är mer begränsad.

Ling övervakar en studie av marinsoldater som tränas för att sätta kontrollerade explosioner, vilket borde ge några bevis på effekterna av successiva men mildare sprängningar. Eftersom [de] utsätter sig upprepade gånger för sprängningar kan vi avgöra om dessa upprepade exponeringar faktiskt orsakar mild TBI, säger Ling. Marinen kommer att genomgå kognitiva och neuropsykologiska tester och intensiva hjärnavbildningsstudier både före och efter utbildningen. Och eftersom deras exponering inte sker på slagfältet, är det osannolikt att de kommer att uppleva stridsstress som kan komplicera diagnosen hjärnskada.

Blandade signaler
Den 20 maj 2004 överföll Jerry Pendergrass konvoj. Nationalgardets sergeant stod utanför sin Humvee när en raketdriven granat landade några fot bakom honom och exploderade och sköt upp honom 15 fot i luften. Några ögonblick senare fann Pendergrass sig liggande på marken, splitter fastnat i hans ben och hans hjälm flera meter bort. Han var vid medvetande men osäker på var han var, klassiska tecken på hjärnskakning. En annan medlem av hans enhet drog honom bakom skyddsbarriären på den funktionshindrade Humvee, där de väntade på evakuering till en läkarkontroll i en säker zon längs vägen.

Pendergrass återvände snart till tjänst och ignorerade den ihållande huvudvärken och sömn-, minnes- och balansproblem som plågade honom efter explosionen. När hans turné var slut och han återvände hem till North Carolina, tog han receptbelagda smärtstillande mediciner och drack, och försökte tvätta bort både sina minnen från krig och verkligheten av sina hälsoproblem. Det var inte förrän han påbörjade en andra turné – och evakuerades två månader senare för ryggradsskador kopplade till den tidigare explosionen – som han insåg den fulla omfattningen av sina skador. Han diagnostiserades med både mild traumatisk hjärnskada och posttraumatisk stressyndrom (PTSD) – ett tillstånd, som först definierades av Vietnamveteraner, som kan utvecklas efter exponering för en skrämmande händelse. Stora smällar skrämmer den levande fisen ur mig, säger Pendergrass, i ett konferensrum på Lakeview Virginia NeuroCare-centret i Charlottesville, VA. Han verkar skrämd av till och med små ljud och hoppar när en närliggande kopieringsmaskin knuffas till handling.

Pendergrass har tillbringat de senaste tre månaderna på NeuroCare, som samarbetar med Defense and Veterans Brain Injury Center. Den lilla slutenmottagningen, med ett intilliggande boende för patienter, erbjuder intensiv terapi och bemannas av arbets- och sjukgymnaster, logopeder och kliniska psykologer. Pendergrass får psykologisk rådgivning för PTSD och rehabilitering för sin hjärnskada.

Han räknar med att återvända hem snart, men hans tillfrisknande kompliceras av hans dubbeldiagnos. Hos explosionsskadade soldater inträffar ofta PTSD och lindrig hjärnskada samtidigt. De två tillstånden delar också symtom - inklusive depression, minnes- och uppmärksamhetsbrist, sömnproblem och känslomässiga störningar - och forskning tyder på att de kan förvärra varandra. En studie från 1998 av veteraner med PTSD fann att de som exponerades för sprängningar var mer benägna att ha kvardröjande uppmärksamhetsbrister och onormal hjärnaktivitet som fortsatte långt efter skadan. Och en studie publicerad tidigare i år i New England Journal of Medicine fann att de 15 procent av soldaterna som rapporterade att de hade drabbats av hjärnskakning hade en mycket större risk att utveckla PTSD: 44 procent av soldaterna som hade förlorat medvetandet på slagfältet uppfyllde kriterierna för PTSD, jämfört med 16 procent av de i samma brigader som drabbades av andra skador.

De två förhållandena kan dock ha olika prognoser. Även om PTSD är ett allvarligt ångestsyndrom, kan det ofta behandlas effektivt med psykologiska och drogterapier. Patienter med måttlig till svår TBI har en mycket dystrare prognos. Även personer med hjärnskakning, som ofta blir bättre på egen hand, kan få bestående skador: symtom som kvarstår i mer än sex månader kan vara bestående. Inga läkemedelsbehandlingar har visat sig effektiva för att bota långsiktiga symtom, och andra terapier är begränsade. För det mesta får patienterna helt enkelt lära sig nya strategier för att hantera sina funktionsnedsättningar, som att bära anteckningsblock för att hjälpa dem komma ihåg viktiga uppgifter eller ange specifika ställen för sina nycklar.

För att fastställa den verkliga omfattningen av Irakkrigets hjärnskadeepidemi kommer det att krävas att man reder ut huruvida enskilda patienters ihållande symtom främst orsakas av PTSD eller av fysiskt trauma. Statistisk analys från New England Journal of Medicine studien fann att varaktiga symtom till stor del kan tillskrivas PTSD och depression snarare än till själva hjärnskadorna. Men slutsatsen är kontroversiell. Jag tror att det minimerar de potentiella effekterna av hjärnskakning i den här ekvationen, säger Barth, neuropsykolog vid University of Virginia.

För krig mot hjärnskada: Arménurologen Geoffrey Ling försöker peka ut exakt vilka faktorer i en explosion som skadar hjärnan.

Debatten om huruvida krigets mentala sår är biologiska eller psykologiska har återkommit i en eller annan form i alla större krig under förra seklet, ända sedan kraftfulla sprängämnen blev utbredda på slagfältet. Under första världskriget myntade militärläkare termen skalchock för att beskriva situationen för soldater som snubblade in på armésjukhus som drabbats av yrsel och förvirring, okontrollerbara ryckningar eller oförmåga att tala. Till en början tillskrev läkarna symtomen till hjärnskador orsakade av de frekventa explosioner som kännetecknade det nya skyttegravskriget. Men när soldater som aldrig hade varit utsatta för explosioner började rapportera liknande klagomål, började militärpsykiatriker misstänka en sorts stridsutlöst hysteri. Ett märkningssystem som användes av den brittiska armén vid den tiden antyder svårigheten att skilja mellan de två problemen (och det moraliska besväret för dem vars tillstånd ansågs vara psykologiskt). Offren betecknades som antingen shell-chock sårade, vilket betyder att symptomen uppstod efter att soldaten beskjutits, eller shell-chock sjuka, vilket betyder att symptomen inte var direkt kopplade till en explosion. Endast de med sårad status tilldelades pension och fick äran att bära sårränder på sina uniformer.

Walter Reeds David Moore hoppas att nya bildtekniker äntligen kommer att lösa debatten genom att identifiera de subtila neurologiska skadorna till följd av hjärnskakning. En lovande teknologi är diffusionstensoravbildning (DTI), en variant av traditionell magnetisk resonanstomografi (MRI) som belyser vit substans, de långa nervfibrerna som förbinder hjärnceller. Nyligen genomförda studier av personer med lindrig traumatisk hjärnskada (från bilolyckor, till exempel) tyder på att förändringar i organisationen av hjärnans vita substans korrelerar med patienternas kognitiva brister. Preliminära bevis tyder på att patienter som visar störst störning av vit substans tidigt också har de sämsta resultaten.

I en stor, pågående studie vid Walter Reed, som Moore övervakar, kommer forskare att använda DTI för att jämföra återvändande soldater som har upplevt sprängningar och rapportera kännetecknen för hjärnskakning – medvetslöshet eller situationsmedvetenhet – med en militär kontrollgrupp som inte rapporterar någon tidigare hjärna skador. Forskarna hoppas att bilderna kommer att hjälpa dem att identifiera specifika hjärnförändringar kopplade till hjärnskakning, vilket kommer att göra det lättare att diagnostisera skadan och förutsäga dess resultat.

Överväldigad
Tre år efter Geoffrey Lings tid i Irak har hans krig mot hjärnskador egentligen precis börjat. Forskare har preliminära bevis för att krafter som är unika för sprängningar kan skada hjärnan direkt, oberoende av eventuella trubbiga skador som sprängningen också kan orsaka. Nyckelfrågorna förblir dock obesvarade. Vilka aspekter av sprängningen gör mest skada? Hur kan militären bättre skydda sin personal? Och kanske viktigast för legioner av soldater på patrull, kan upprepad exponering för svaga sprängningar leda till långvariga hjärnskador?

Prognosen för soldater som återvänder hem med symtom på hjärnskador är inte uppmuntrande. Årtionden av forskning om civila huvudtrauma har kommit till väldigt lite; behandlingar som verkade lovande i djurmodeller har visat sig vara ineffektiva i mänskliga tester. Det är ett helt outnyttjat område av medicinsk utveckling, säger traumakirurgen Jon Bowersox. Medan militären testar en handfull befintliga droger, finns det en tidsobalans när det gäller att utveckla nya behandlingar specifikt för traumatisk hjärnskada, konstaterar Bowersox. Militären är intresserad av att utveckla produkter de kan ha ute under det pågående kriget, säger han. De är inte vana vid att den medicinska utvecklingen har en längre tidslinje.

Även de få behandlingar som finns kommer att vara svåra att leverera till alla som behöver dem. Vad ska vi göra med alla dessa människor? frågar Barth. Vi pratar om tusentals. Detta kommer att överväldiga VA-sjukhusen. Militären förbereder några av dessa sjukhus för att bättre hantera hjärnskador, anlitar neuropsykologer för att ställa diagnoser och andra experter för att driva rehabiliteringsprogram. Men resurserna är begränsade. På några av vårdcentralerna har läkare inte fått någon utbildning i rehabilitering annat än klinisk medicin, säger Bowersox.

Den kanske största utmaningen blir att hjälpa skadade soldater att återuppta sina tidigare liv. Unga människor är inte rustade känslomässigt och ekonomiskt för att hantera detta, säger Marilyn Price Spivack, grundare av Brain Injury Association of Massachusetts, som nyligen har påbörjat en uppsökande insats riktad mot veteraner. Ofta kan de inte gå tillbaka till sina civila jobb och är mycket svåra att anställa.

Målet med anläggningar som NeuroCare är att återföra människor till tjänst eller till deras civila jobb. Men även ett snabbt besök hos några av patienterna visar vilken lång väg det kommer att bli för många av dem. På kliniken ber en patient om ursäkt när han rycker okontrollerat. En annan lämnar plötsligt rummet, plötsligt överväldigad av ångest. Och Pendergrass, som har haft allvarliga balansproblem sedan han skadades, kommer sannolikt inte att kunna återgå till sitt tidigare jobb med att hänga kraftledningar. Han vet ännu inte vad han ska göra när han lämnar rehabcentret.

Emily Singer är BARN redaktör för bioteknik och biovetenskap.

Dölj