211service.com
Hälso- och sjukvårdsteknologins kostsamma paradox
Som ekonom som studerar hälso- och sjukvård har jag svårt att veta om jag ska välkomna eller frukta ny teknik. Kirurger kan ersätta en hjärtklaff med en plast- och metallklaff som vecklas ut när den väl är gängad genom artärer - reparationer som brukade göras genom att spricka upp bröstet. Anpassade cancerläkemedel har ett löfte om att göra dödliga sjukdomar behandlingsbara. Samtidigt är det deprimerande vanligt att höra prognoser om finanspolitiska Armageddon när sjukvårdsutgifter drar den amerikanska federala regeringen i skuld och utplånar all löneökning för den genomsnittliga amerikanen. Även en nyligen avmattad utgiftstillväxt skjuter helt enkelt upp det oundvikliga datumet då Medicare går i konkurs.
Stor medicin: En patient är placerad för att få protonstråleterapi på en anläggning i Boston. Enheterna använder en strålstråle för att förstöra cancervävnad.
Det kan förvåna dig att höra att ekonomer är överens om varför de finanspolitiska utsikterna för hälso- och sjukvården är så dystra: orsaken är den fortsatta utvecklingen och spridningen av ny teknologi, oavsett om det är nya läkemedel för behandling av depression, hjälpanordningar för vänsterkammar eller implanterbara defibrillatorer. .
Teknik höjer inte priserna i andra delar av ekonomin. Förbättringar av datorer ger bättre produkter till lägre priser, och bilar är ett lika bra exempel: efter att ha justerat för konsumentprisinflationen skulle min 1988 Volkswagen Jetta ha sålt ny för 22 600 dollar, mer än listpriset för en helt ny 2013-modell. Och jag skulle ta 2013 Jetta vilken dag som helst; det är en mycket bättre bil (min gamla Jetta saknade till och med ett höftbälte).
I forskning med Amitabh Chandra vid Harvards Kennedy School of Government, finansierad av National Institute on Aging, har jag undrat varför framsteg inom medicinsk teknik leder till att USA spenderar mer per person på hälsovård än något annat land i världen (se Vi behöver en Moores lag för medicin). Vi kom på två grundläggande orsaker. Den första är en svindlande mängd olika behandlingar, några som ger ett enormt hälsovärde per spenderad dollar och några som ger lite eller inget värde. Det andra är ett generöst försäkringssystem (både privat och offentligt) som betalar för all behandling som inte uppenbarligen skadar patienten, oavsett hur effektiv den är.
Vi skapade tre behållare med behandlingar, sorterade efter deras hälsofördelar per utgiftsdollar. Kategorin med störst nytta inkluderar lågkostnadsantibiotika för bakterieinfektion, gips för en enkel fraktur eller aspirin och betablockerare för hjärtinfarktpatienter. Alla behandlingar i denna kategori är inte billiga. Antiretrovirala läkemedel för personer med hiv kan kosta 20 000 dollar per år, men de är fortfarande ett teknikföretag eftersom de håller patienter vid liv, år efter år.
En andra kategori av teknik inkluderar procedurer vars fördelar är betydande för vissa patienter, men inte alla. Angioplastik, där en metallstent används för att öppna blockerade blodkärl i hjärtat, är mycket kostnadseffektivt för hjärtinfarktpatienter som behandlas inom de första 12 timmarna. Men många fler patienter får ingreppet även när värdet för dem är mindre tydligt. Eftersom det amerikanska hälso- och sjukvårdssystemet generöst kompenserar för angioplastik oavsett om den används korrekt eller inte, drivs medelvärdet av denna innovation mot noll.
En tredje kategori inkluderar behandlingar vars fördelar är små eller stöds av få vetenskapliga bevis. Dessa inkluderar dyra kirurgiska behandlingar som spinal fusion för ryggsmärtor, protonstråleacceleratorer för att behandla prostatacancer eller aggressiva behandlingar för en 85-årig patient med avancerad hjärtsvikt. De rådande bevisen tyder inte på något känt medicinskt värde för någon av dessa jämfört med billigare alternativ. Men om ett sjukhus bygger en protonaccelerator på 150 miljoner dollar, kommer det att ha alla incitament att använda den så ofta som möjligt, fan bevisen. Och sjukhus laddar på med sådan teknik; antalet protonstråleacceleratorer i USA ökar snabbt.
Så det är inte bara teknik som driver våra stigande kostnader för sjukvård; det är den typ av teknik som utvecklas, anammas och sedan sprids genom sjukhus och läkarmottagningar. En stor del av ökningen av observerad livslängd genereras av den första kategorin av behandlingar. Det mesta av utgiftsökningen genereras av den tredje kategorin, som det amerikanska hälso- och sjukvårdssystemet är unikt och perverst utformat för att uppmuntra. Till skillnad från många länder betalar USA för nästan vilken teknik som helst (och till nästan vilket pris som helst) utan hänsyn till ekonomiskt värde. Det är därför, sedan 1980, sjukvårdsutgifterna i procent av bruttonationalprodukten har vuxit nästan tre gånger så snabbt i USA som det har gjort i andra utvecklade länder, medan nationen har släpat efter i den förväntade livslängden.
Andra forskare har funnit att bara 0,5 procent av studierna på ny medicinsk teknik utvärderade de som fungerar lika bra som befintliga men kostar mindre. Den nästan fullständiga isoleringen av både läkare och patienter från de faktiska priserna som betalas för behandlingar säkerställer en karg mark för dessa typer av idéer. Varför ska en patient, helt täckt av sjukförsäkringen, oroa sig för om det dyra höftimplantatet verkligen är bättre än alternativet som kostar hälften så mycket? Och för den delen vet läkare sällan om någonsin kostnaden för vad de ordinerar – och blir ofta chockade när de får reda på det.
Konsekvenserna för innovationspolitiken är tvåfaldiga. För det första bör vi bara betala för innovationer som är värda det, men utan att stänga ute potentialen för skakiga nya idéer som kan ha långsiktig potential. Två läkare, Steven Pearson och Peter Bach, har föreslagit en medelväg, där Medicare skulle täcka sådana innovationer i, säg, tre år; sedan, om det fortfarande inte finns några bevis på effektivitet, skulle Medicare återgå till att betala för standardbehandlingen. Liksom många rationella idéer kan den här falla offer för de inbördes politiska striderna i Washington, D.C., där det är kontroversiellt att föreslå att man nekar till och med oprövade behandlingar för döende patienter.
Av denna anledning är det bästa sättet teknik kan spara kostnader om den används för att bättre organisera hälso- och sjukvården. Även om USA kan leda världen när det gäller att utveckla dyra nya ortopediska proteser, ligger vi långt efter när det gäller att ta reda på hur man kan få behandlingar till patienter som vill och faktiskt kan dra nytta av dem. Att göra det kräver större tonvikt på organisationsförändringar, innovationer inom vetenskapen om sjukvård och transparenta priser för att ge rätt uppmuntran. Detta innebär smartphonediagnostik, teknik som hjälper läkare och sjuksköterskor att leverera vård av högsta kvalitet, eller till och med lock för läkemedelsbehållare med rörelsedetektorer som låter en sjuksköterska veta när patienten inte har tagit den dagliga dosen. De övergripande fördelarna med innovation inom hälso- och sjukvårdstjänster kan vida överstiga de fördelar som kommer från dussintals skinande nya medicinska apparater.
Jonathan S. Skinner är James Freedmans presidentprofessor vid avdelningen för ekonomi vid Dartmouth College och professor vid Dartmouth Institute for Health Policy & Clinical Practice vid Geisel School of Medicine.