211service.com
En sund förståelse
Bryce Vickmark
Redan 2008 hade Oregon hälsovårdstjänstemän tillräckligt med pengar för att låta ytterligare personer gå med i deras statligt drivna Medicaid-system. De ansåg att efterfrågan skulle överstiga antalet tillgängliga platser, så staten körde en ritning: 90 000 personer ansökte och 10 000 accepterades.
Det ovanliga programmet verkade nästan utformat för att Amy Finkelstein, PhD '01, skulle studera. Finkelstein, professorn i ekonomi från John och Jennie S. MacDonald, är en ledande hälsoekonom och spenderar en betydande del av sin tid på att leta efter nya idéer och data. Och detta var ett gyllene tillfälle att studera effekten av Medicaid, med en inbyggd kontrollgrupp.
Men hon hörde först om programmet från en komiker.
Oregon drev det här lotteriet, säger Finkelstein, som sitter på sitt kontor i E52. Stephen Colbert gjorde ett parodi om det. Du vet, jag kan inte imitera honom, men i princip: 'Har du hört talas om den här galna saken? De driver ett lotteri för vården. I Oregon! Repa och sniffa — vann jag en njure?
Plötsligt, med kännedom om en lovande ny forskningsmöjlighet, började Finkelstein arbeta med Oregon-tjänstemän och kollegor inom hälsoekonomi. Det avgörande kännetecknet för Finkelsteins karriär är att hon tar med finvässade datapunkter till vårdsamtal som hade drivits av enbart antaganden. Vilken skillnad gör det för människor, medicinskt och ekonomiskt, när de får sjukförsäkring? Vilka är de ekonomiska konsekvenserna av att läggas in på sjukhus? Vad driver sjukvårdskostnaderna: läkarnas beslut eller patienternas tillstånd? Gång på gång har Finkelstein gjort sådana diskussioner mer rigorösa.
Till exempel, i årtionden ansåg konventionell visdom att oförsäkrade inte saknade tillgång till medicinsk vård, eftersom de alltid kunde använda akutmottagningar. Om de oförsäkrade rutinmässigt var beroende av dessa anläggningar för att hantera sina problem, verkar det som om att gå med i Medicaid, det till stor del federalt finansierade försäkringsprogrammet för amerikaner med låga inkomster, skulle minska på akutanvändningen, inte bara för att människor skulle ha andra alternativ för rutinvård men också för att de kan undvika akuta medicinska problem genom att få bättre förebyggande vård. Men vad Finkelstein och hennes kollegor fann trotsade förväntningarna: Medicaid-inskrivna besöker akuten oftare när de först går med i programmet, och deras förhöjda akutanvändning fortsätter i minst två år. Chansen att någon kommer att göra både ett akutbesök och ett besök i primärvården ökar med 13 procentenheter med Medicaid.
En studie författad av Amy Finkelstein visar var amerikanska medicinska leverantörer är mest benägna att erbjuda tester och behandlingar, givet populationer med motsvarande nivåer av underliggande hälsa. I områden med högre diagnostisk intensitet (mörkröd är mest intensiv) verkar den allmänna hälsan sämre eftersom fler problem upptäcks.
MED TILLSTÅND AV FORSKARNAForskning från Oregon Medicaid-experimentet avslöjade också flera andra saker som experter inte hade känt till. Politiker fick plötsligt bevis på att Medicaids täckning ökar det totala antalet läkarbesök, användning av receptbelagda läkemedel och sjukhusinläggningar. De kan med säkerhet säga att att vara på Medicaid minskar patienternas egna utgifter och obetalda medicinska skulder. Och de kan peka på bevis på att även om Medicare inte verkar förändra vissa fysiska hälsoåtgärder, såsom blodtryck, ökar det patienternas självrapporterade goda hälsa och verkar minska förekomsten av depression.
Snart landade denna forskning på förstasidan av New York Times.
Det var ett extremt viktigt bidrag till policydebatten, kring vad som skulle hända om du lade till mer försäkringsskydd, säger James M. Poterba, Mitsui-professorn i ekonomi vid MIT, som var Finkelsteins främsta avhandlingsrådgivare och nu är hennes kollega. Det var lägligt; det var precis på den nationella agendan, tillägger han. Det hade verkligen en mycket viktig inverkan på diskussioner om policyer som Affordable Care Act.
Finkelsteins många artiklar om Oregon-programmet utgör det djupaste empiriska arbetet som hittills gjorts i ämnet Medicaid, men de representerar bara en del av hennes forskningsportfölj. Hennes arbete inkluderar studier av Medicare, det federala sjukförsäkringsprogrammet för seniorer, samt arbete med det långsiktiga ekonomiska resultatet av att bli sjukhusvistelse, värdet av långtidsvårdsförsäkringar, orsakerna till geografiska variationer i sjukvårdskostnader , och mycket mer. (Se 8 saker vi nu vet om hälsoekonomi tack vare Amy Finkelstein och hennes medarbetare.)
8 saker vi nu vet om hälsoekonomi tack vare Amy Finkelstein och hennes medarbetare
Efterkrigstidens spridning av sjukförsäkring – särskilt Medicare – stimulerade kraftigt till användning av medicinsk vård.
Från 1950 till 1990 sexdubblades USA:s utgifter för sjukvård. Forskare trodde en gång att tillväxten av sjukförsäkring hade lite att göra med detta. Men Finkelstein fann att spridningen av sjukförsäkring - särskilt tillkomsten av Medicare 1965 - står för hälften av ökningen av medicinska utgifter. När folk har täckning använder de det.
Medicare räddad
patienter en bunt.Sjukförsäkringen minskar ekonomiska påfrestningar. Finkelstein har dokumenterat att Medicare minskade egna medicinska utgifter och obetalda medicinska skulder. Till exempel såg den fjärdedel av den äldre befolkningen som hade stått inför de största utgifterna för sjukvården minska med 40 %.
Försäkringsbolag gör en bunt på
långtidsvårdsförsäkring.En långtidsvårdsförsäkring täcker kostnaderna för att hantera kroniska medicinska tillstånd, hjälpa till att betala för sådant som vårdhem och hemsjukvård. Finkelstein studerade det noggrant tidigt i sin karriär och drog slutsatsen att folk som köper policyer bara får tillbaka 49 cent på dollarn.
Medicaid förändrar hur människor använder sjukvård.
Finkelstein fann att i motsats till förväntningarna ökar Medicaid-registrerade besök på akuten efter att ha gått med i programmet. Patientbesök till både akutmottagning och primärvårdsläkare ökar med 13 procentenheter med Medicaid, vilket också ökar det totala läkarbesöket, användningen av receptbelagda läkemedel och sjukhusinläggningar och minskar patienternas egna utgifter och obetalda medicinska skulder.
Läkare och patienter ligger båda bakom de geografiska skillnaderna i sjukvårdskostnader.
Finkelstein har undersökt de geografiska prisskillnaderna för sjukvård i USA och funnit att ungefär hälften av kostnadsskillnaderna beror på patienternas egenskaper och ungefär hälften på skillnaderna mellan leverantörer. Hon upptäckte också betydande variationer i diagnostisk intensitet - leverantörernas benägenhet att erbjuda tester och behandling - i olika regioner i USA. Miami, Detroit-området och Long Island är särskilt testtunga områden.
Konkurser direkt orsakade av medicinska kostnader har varit
överskattat, men minskade inkomster och ökad arbetslöshet efter sjukhusvistelse har förbisetts.När presidentkandidater bråkar om medicinska konkurser ses Finkelsteins siffror som de bästa tillgängliga. Även om det ofta rapporteras att 60 % av konkursansökningarna är direkt hänförliga till medicinska kostnader, fann hon att det är närmare 4 % – men den ekonomiska belastningen från dålig hälsa är fortfarande betydande när det gäller minskade inkomster och sysselsättning.
Att bli inlagd på sjukhus efter 50 års ålder kan skada din långsiktiga inkomstpotential.
Finkelstein fann att även till synes rutinmässiga sjukhusinläggningar har straffande långsiktiga effekter. Bland personer i åldrarna 50 till 59, till exempel, sänker sjukhusvistelsen sysselsättningen med 11 % och inkomsterna med 20 % under de kommande fyra åren.
Sjukhusens proaktiva vårdteam verkar inte hjälpa.
En studie som var medförfattare av Finkelstein och släpptes i början av 2020 visade att hotspotting – ett försök att minska sjukhusinläggningar och kostnader för utsatta höganvändande populationer genom användning av proaktiva vårdteam – inte verkar ha någon effekt alls på patienters återinläggningsfrekvens.
Från hennes första publicerade artikel 2002 till början av 2020 har Finkelstein skrivit eller varit medförfattare till 49 peer-reviewed tidskriftsartiklar baserade på originalforskning, ytterligare 10 tidskriftsartiklar som fungerar som översikter av särskilda ämnen, och åtta publicerade konferensartiklar.
Jag vet mycket om Amy, säger Heidi Williams, en ekonom vid Stanford University som har skrivit uppsatser tillsammans med Finkelstein och en gång hade ett kontor bredvid henne som MIT-kollega. Men det finns delar av hennes forskning som jag inte ens känner till, eftersom hon är så produktiv.
2012 tilldelades Finkelstein John Bates Clark-medaljen, som gavs av American Economic Association till den bästa ekonomen under 40. 2018 vann hon ett MacArthur-stipendium, ofta kallat ett genistipendium. Hon har också blivit invald i American Academy of Arts and Sciences och (ovanligt för en ekonom) till Institute of Medicine. Och hon är grundande redaktör för American Economics Review: Insights och co-director the Public Economics Program of the National Bureau of Economic Research.
Men trots all den produktiviteten, alla utmärkelser och alla de krävande empiriska studierna på hennes CV, intar Finkelstein ståndpunkten att hon, som de flesta av oss, förstår relativt lite om hälso- och sjukvårdsbranschen.
Om du gjorde mig till kung eller drottning av världen är det inte självklart hur vi ska utforma vårt sjukvårdssystem, säger hon. Vilket gör mig till en väldigt dålig samtalspartner för cocktailpartyn, för när folk säger 'Vad tycker du om Medicare for All?' eller 'Hur ska vi utforma en sjukförsäkring?' är min vanliga reaktion 'Ja, jag vet inte svaret, och det är därför jag jobbar på det.” Det finns många saker jag vet eller tror att jag vet svaret på, men det är inte de saker jag forskar om.
Sjukvård vs sjukförsäkring
När Finkelstein berättar om Stephen Colbert-anekdoten pausar hon för att rätta talkshowvärden. Oregon drev inte ett lotteri för hälsovård, som han hade det.
Det är inte helt rätt, säger hon. Det är hälsa försäkring .
Denna distinktion – mellan hälsovård och sjukförsäkring – har stor betydelse för att förstå vad Finkelstein gör. Under större delen av det första decenniet av hennes karriär, fram till 2010 eller 2011, fokuserade hon på sjukförsäkring: vad gör det för skillnad när folk har det? För den fjärdedel av den äldre befolkningen som drabbades av de största medicinska kostnaderna i förhållande till inkomst, till exempel, fann hon att tillgången till Medicare minskade deras utgifter med 40 %.
Finkelstein har fortsatt att studera sjukförsäkring, men under det senaste decenniet har hon också studerat hur effektiv sjukvården i sig är. Till exempel fann en artikel som hon nyligen publicerade i New England Journal of Medicine att hotspotting - program som syftar till att förhindra att vissa patienter med komplexa tillstånd behöver återvända till sjukhuset - hade liten betydande inverkan.
Även nu betraktar Finkelstein studier om hälsovårdsresultat som en relativt ny gren av hennes forskning.
Med tiden började folk säga 'Åh, så du är en hälsoekonom', eftersom mycket av mitt arbete handlade om sjukförsäkring, berättar hon. Och jag skulle säga: 'Nej, jag är försäkringsekonom.' Och min man sa till mig: 'Du säger det som att det ska vara mer intressant.'
Hon tillägger: Jag förstår att det inte heller låter som ett bra cocktailpartysamtal.
Avsedd för akademin
Finkelstein växte upp på Manhattan, barn till biologiprofessorer, och kallar sig skämtsamt konstitutionellt olämplig för något yrke utanför den akademiska världen. Jag trodde alltid, rätt eller fel, att jag skulle bli professor, säger hon.
Rätt, visar det sig. Finkelstein studerade statsvetenskap som grundexamen vid Harvard, men drogs till ekonomi delvis för att hon hade läst ekonomen Lawrence Katz kurs Sociala problem i den amerikanska ekonomin. Efter examen med högsta beröm från Harvard tog hon en magisterexamen i ekonomi från Oxford University och blev sedan stabsekonom i Vita husets råd för ekonomiska rådgivare, ledd av den framtida amerikanska centralbankens ordförande Janet Yellen.
Hon var en fenomenal person att arbeta för, liksom alla andra seniorekonomer där, säger Finkelstein. Men utöver det, tillägger hon, blev jag utsatt för så många olika ekonomiska ämnen. När jag tänkte på de saker jag tyckte mest om att arbeta med, arbetade jag en del med naturkatastrofförsäkring, en del med bilförsäkring, en del med arbetslöshetsförsäkring – den gemensamma nämnaren var försäkring.
Finkelstein gillade försäkringar på grund av dess brister – en anledning som kan resonera hos alla som har besökt en läkare och senare debiterats en irriterande avgift som ingen kundtjänstrepresentant kan förklara.
Den tecknade versionen av ekonomi är Adam Smith, den osynliga handen, marknader som fungerar perfekt, säger Finkelstein. Det verkade [för mig] som försäkringsmarknader var en mycket viktig uppsättning marknader för ekonomin där det fanns tydlig teori, som går tillbaka till [ekonomerna] Michael Rothschild, [Joseph] Stiglitz och George Akerlof, [men] dessa marknader gjorde det. inte faktiskt fungerar, och därför kan det finnas utrymme för välfärdsförbättrande statliga ingripanden. Hon insåg att empiriska bevis på detta ämne kunde visa sig vara användbara för beslutsfattare.
Från Council of Economic Advisers antogs Finkelstein till MIT:s doktorandprogram i ekonomi, en idealisk plats för en empiriskt sinnad student. Och bland några mycket motiverade kamrater stack hon ut.
BRYCE VICKMARKRedan som doktorand i ett tidigt skede var Amy extremt begåvad på att spåra upp data som kunde användas för särskilda frågor, säger Poterba. Han tillägger: Hon har alltid haft en riktigt bra instinkt för att identifiera viktiga frågor som behöver studeras.
Efter att ha tagit sin doktorsexamen från MIT 2001 tillbringade Finkelstein tre år som juniorstipendiat i Harvard Society of Fellows. Hon gick åter till MIT som biträdande professor 2005 och fick anställning inom tre år efter hennes utnämning. Hennes formel för framgång är enkel: hon arbetar konsekvent och mycket hårt med ett ämne som ger henne energi, och söker ständigt efter data som kan appliceras på akuta medicinska frågor.
Jag tror aldrig att Amy någonsin har slösat bort tid på jobbet, säger Williams, som beskriver henne som en exceptionellt tydlig kollega. Hon är väldigt bra på att fråga: 'Vad är fakta?' Och hon är väldigt entreprenöriell när det gäller att få ny data.
För en sifferstyrd MIT-utbildad ekonom är Oregon Medicaid-experimentet akademisk kattmynta, eftersom statens användning av ett lotteri skapade två i övrigt identiska grupper av människor att studera: de som fick tillgång till Medicaid och de som inte gjorde det. Genom att jämföra resultaten för de två grupperna är det möjligt att få en tydlig titt på Medicaids effekter.
Likaså är Finkelsteins senaste arbete med hotspotting viktigt på grund av dess metodologiska sofistikering, vilket har gett tvivel om ett populärt koncept. Publikationer som New Yorker har presenterat data från landets mest kända hotspotting-program, i Camden, New Jersey, som hade visat uppenbar framgång: cirka 40 % av patienterna som deltog i programmet efter att ha släppts från sjukhuset behövde inte återvända under de kommande sex månaderna.
Men Finkelstein och hennes kollegor (inklusive Joseph Doyle från MIT Sloan School of Management) arbetade med Camden Coalition of Healthcare Providers, gruppen som skapade programmet, och genomförde en randomiserad kontrollerad studie. Studien delade en population av patienter som precis hade släppts från sjukhuset i två och tilldelade hälften till hotspotting-programmet. Resultatet? I båda grupperna behövde cirka 40 % inte återinläggas inom sex månader efter utskrivningen. Om en liknande del av nästan vilken grupp patienter som helst kommer att kunna undvika att återvända till sjukhuset under sex månader, kan den uppenbara framgången med hotspotting mycket väl vara en illusion.
Om du gjorde mig till kung eller drottning av världen är det inte självklart hur vi ska utforma vårt sjukvårdssystem. Vilket gör mig till en väldigt dålig cocktailpartykonversation.
Finkelsteins forskning har också visat att några populära påståenden om sjukvårdskostnader är felaktiga. Tänk på en kort politisk kontrovers från 2019. Washington Post faktagranskade Bernie Sanders ofta upprepade påstående att 500 000 personer i USA ansöker om konkurs årligen på grund av medicinska utgifter; siffran härrör från en undersökning som Elizabeth Warren hjälpte till att genomföra, där människor tillfrågades om medicinska kostnader hade lett till deras konkursansökningar.
Undersökningar har sitt värde, men under 2019 visade två artiklar av Finkelstein och kollegor, baserade på en intensiv studie av Kaliforniens medicinska och kreditupplysningar, siffrorna i mer exakta termer, vilket tyder på att många färre än 500 000 konkurser är direkt hänförliga till medicinska utgifter ( som inlägget noterade). Samtidigt avslöjade arbetet dock att de ekonomiska konsekvenserna av sjukhusvistelse, mätt i ökad arbetslöshet och sänkta inkomster, fortfarande är extremt allvarliga (och senare kan vara en av orsakerna, om inte den enda orsaken, till konkurs).
Finkelstein å sin sida håller sig utanför den politiska striden och betonar istället strängheten i sin disciplin.
Jag tror att ekonomin har legat i framkant när det gäller att utveckla trovärdiga empiriska metoder, som jag hoppas kommer sprida sig bredare, säger hon.
Undersöker politiken mot fattigdom
Det finns ingen Finkelstein-formel för att identifiera ett rimligt studieämne – bara ett pågående försök att se om det finns data eller en möjlighet att studera en pressande fråga. En del av en hälsoekonoms jobb, konstaterar Finkelstein, involverar att driva potentiella forskningsprojekt som inte når ut.
Det är en ständig dans mellan frågorna som motiverar dig och de svar du kan leverera, säger hon. Du försöker hitta en matchning som är i skärningspunkten mellan intressant och genomförbart. Man ser bara de gånger vi lyckas.
Denna oro för empiriskt sund ekonomi finns i hela Finkelsteins hushåll. Hennes man är professor i ekonomi vid MIT, Benjamin Olken, en fattigdomsforskare som har tillbringat åratal med att genomföra fältexperiment i Indonesien. Olken är också en mångårig medlem (och nu direktören) av MIT:s Abdul Latif Jameel Poverty Action Lab (J-PAL), det innovativa forskningscentret som har slagit igenom genom att betona användningen av empiriska rön från fältexperiment som en vägledning för att bekämpa fattigdom politik.
När två av J-PAL:s grundare, Abhijit Banerjee och Esther Duflo, PhD ’99, vann Nobelpriset i ekonomi i höstas, följde Finkelstein och Olken med dem till prisceremonin i Stockholm. Finkelstein har under de senaste åren också blivit J-PAL-tjänsteman. 2013 lanserade hon och Lawrence Katz, hennes gamla Harvard-professor, J-PAL North America, en ny gren av organisationen.
En del av J-PAL North Americas forskningsinsatser är fokuserade på hälso- och sjukvård, till exempel ett pågående projekt som arrangerar regelbundna sjuksköterskebesök för förstagångsföderskor med låg inkomst i South Carolina. Men dess räckvidd sträcker sig bortom hälso- och sjukvården; ett projekt är en multistadsstudie av ungdomsprogram för sommarjobb.
Som medvetenskaplig chef för J-PAL North America njuter Finkelstein av möjligheten att designa experiment. (Oregon-studien undersökte trots allt ett randomiserat program som redan fanns på plats.) Hon säger att hon fortfarande har mycket att lära av Duflo och Banerjee, vars välslipade färdigheter i konsten att experimentdesigna hon beundrar.
Kort sagt, Finkelsteins J-PAL-arbete sätter henne i positionen att lära sig ännu mer om sitt hantverk, samtidigt som det uppmuntrar och stöder andra hälsoekonomer. Redan en hängiven lärare vid MIT gör hon nu ännu mer för att mentor även juniora kollegor.
Det har varit en enorm tillströmning av stora unga ekonomer som arbetar med hälsoekonomi, så det är en riktigt bra tid att arbeta inom detta område, säger hon. Trots alla hennes självironiska åsikter om studiet av försäkringar, vill hon att andra forskare ska dela hennes fascination för området. En av mina huvudroller i livet nu, säger hon, är att ta dessa väldigt, väldigt smarta ekonomer som arbetar med, enligt mig, väldigt tråkiga ämnen och få dem att studera sjukvård.