En rörig konst

För några månader sedan sållade jag igenom en hög med skräppost på mitt skrivbord – Neurosurgery Opportunity i North Dakota, Advances in Acromegaly, Katrina, Join Us in New Orleans! – och slängde det mesta. Längst ner på högen fanns en stor, diskett, färgglad kalender från 2008 från medicintekniska tillverkaren Medtronic. Detta dröjde jag kvar ett ögonblick för att sedan spara.

Katrina S. Firlik

Medtronics navigationsverksamhet, som skapar teknologi som hjälper kirurger att utforska människokroppen, har sitt huvudkontor vid foten av Klippiga bergen. Kalendern lovade fantastiska bilder från Colorado och fantastisk innovation från Medtronic. Ta september, som har en höstlig solnedgång i en blomstrande aspskog nära Durango, Colorado. Den här bilden är ihopkopplad med ett fotografi av ett stycke kirurgisk teknologi som får sin egen kärleksfulla beskrivning: Medtronics kranialnavigeringspekare ger en förbättrad patientregistreringsupplevelse för en blomstrande neuronavigationsövning. Jag ser sambandet: blomstrande skog, blomstrande övning. Jag tar en av dessa pekare, tack.

Den här historien var en del av vårt julinummer 2008

• Se resten av frågan
• Prenumerera

Men var ska man hänga den här kalendern? September kan vara ett trevligt konstverk för mitt kontor, men August, som har en suddig och blodig närbild av vad jag tror förmodligen är en hjärntumör sett genom ett kirurgiskt mikroskop, kanske driver på det. (Doktorn, den där kalendern: vad exakt...?) Jag tänkte att mitt kök också var ute.

Det fanns en tid när det var helt logiskt för mig att visa sådana bilder. För många år sedan, glad över att ha blivit antagen till ett neurokirurgisk residencyprogram, kontaktade jag en tillverkare av medicintekniska produkter för att få tag på en affisch med detaljerade bilder av aneurysmklipp, som används för att stänga av ett utbuktande område i en försvagad artärvägg för att förhindra en blödning i hjärnan. Jag hade sett en sådan affisch en gång tidigare och blev förvånad över klippens olika konfigurationer och storlekar. Dessa små titanenheter är pärlor av form och funktion, perfekt konstruerade för sin specialiserade uppgift. Efter att ha avslutat läkarutbildningen var jag på väg att påbörja den sjuåriga utbildningen som krävs för att bli neurokirurg. Jag ville ha den affischen.

Multimedia

• Katrina Firlik berättar om att använda teknik inom neurokirurgi.

Jag är verkligen inte ensam om att älska verktygen i mitt yrke, inte heller om att finna dem fysiskt utsökta. Kirurger är medicinens naturliga tenofiler, och neurokirurger förlitar sig åtminstone delvis på särskilt avancerad teknologi. Men det finns en baksida av förundran jag känner, och det är detta: varje ny teknisk framgång lovar en ny orsak till förbannelse i operationssalen. Även om detaljerna förändras från decennium till decennium, och till och med från år till år, förblir källan till bestörtning konstant: fiolfaktorn. Det är i huvudsak samma problem som uppstår med bärbara datorer, mobiltelefoner, digitalkameror och hemmabioutrustning. Men när komplexiteten i ditt hemmabiosystem blir bättre på dig, betyder det bara att du kanske inte kommer att kunna njuta av kvällens basketmatch i surroundljud. I mitt jobb kan fiolfaktorn få allvarligare konsekvenser. Detta är trots allt hjärnkirurgi.

Mät två gånger, klipp en gång
Mitt yrke har kommit långt sedan de mörka tidiga dagarna av utforskande kirurgi. Före tillkomsten av datortomografi (CT) på 1970-talet vägleddes en kirurg ofta av kliniska bedömningar ungefär lika vaga som det måste vara på vänster sida. Saker och ting blev ännu bättre på 1980-talet, med framsteg inom magnetisk resonanstomografi (MRT). Och under decennierna sedan har neurokirurgers förmåga att rikta in sig på en lesion, såsom en tumör – att ta reda på var den finns i hjärnan och sedan faktiskt hitta den vid operationstillfället – blivit dramatiskt hjälpt av avancerad bildbehandling och teknik den har möjliggjort.

Tekniken som alltid verkar imponera på besökarna i våra operationssalar är vår navigationsutrustning. (Navigation låter bättre än datoriserad ramlös stereotaxi, så jag kommer att hålla fast vid den termen.) Enkelt uttryckt ger navigationsteknik oss något som röntgensyn under operation. Med en specialiserad trollstav (eller pekare, vår Miss September), kan vi peka på en specifik plats på eller i en patients huvud, och systemet kommer att visa oss – hoppas vi – motsvarande fläck på en tidigare erhållen MRT av patientens hjärna . Det fungerar bra för det mesta, men som nästan alla andra tekniker vi kirurger använder, har det några veck och orsakar lite huvudvärk.

Alla system går: Firlik och verktygen för hennes yrke i Operation Room 2, Greenwich Hospital, Greenwich, CT

De flesta fall av hjärntrauma kräver inte navigationstekniken, av tre skäl. Först och främst, om ärendet är brådskande, har vi inte tid att ställa in utrustningen och göra den nödvändiga skanningen. För det andra är det vi är ute efter vanligtvis stort och kan inte missas, som en stor blodpropp. För det tredje, i traumafall är vi mindre bekymrade över de finesser som navigering hjälper oss att tillhandahålla, som en minimal hårrakning och ett minimalt snitt.

En liten tumör, å andra sidan, är en perfekt situation för navigering. Jag går igenom ett exempel på ett fall och ändrar (i patientintegritetens intresse) några oviktiga detaljer.

Patienten är en 62-årig kvinna som har fått ett anfall, det första i sitt liv. När hon besöker sjukhuset genomgår hon en hjärn-MRT, som tar upp en rund, två centimeter lång tumör i hennes vänstra frontallob. Hon har rökt sedan 20 års ålder. Hon har inte tidigare haft cancer.

Hos en långtidsrökare ser en liten, rund tumör i hjärnan verkligen inte bra ut, men vi säkrar alltid våra satsningar: Vi kommer inte att veta vad det är säkert förrän vi faktiskt får en bit av den. I vår verksamhet är det inte ovanligt att se en diagnos av lungcancer som ställs först efter att sjukdomen har spridit sig till hjärnan. Föräldertumören kan ha lurat tyst i lungan i flera år.

Beslutet om operation tas av patienten, hennes onkolog och mig. Sådana beslut tar hänsyn till många variabler, men det räcker med att säga att medicin ofta är lika delar vetenskap och konst. Som ofta är fallet inom neurokirurgi är den bästa behandlingen inte helt självklar. Något måste göras, men det behöver inte nödvändigtvis vara operation: patienten kan välja det icke-invasiva alternativet stereotaktisk strålkirurgi, en fokuserad form av strålning som kan kontrollera eller krympa (men inte nödvändigtvis bli av med) en tumör i hjärnan. Denna kvinnas onkolog är dock starkt för kirurgi. Så nu är patienten på väg att lägga sig under kniven. Jag tillbringar mycket tid med henne och hennes familj och förbereder dem för upplevelsen.

Strax före operationen måste min patient genomgå en andra MRT (du vill att jag ska få annan en sån? frågar hon mig), den här gången med flera referensmarkörer (små, runda skumdekaler med hål i mitten) på hennes huvud för att tjäna som referenspunkter. Denna speciella MRI är skivad ännu finare än hennes ursprungliga, och bilderna kommer att laddas ner till vår navigationsutrustning. Vi siktar på noggrannhet i millimeterskala.

Därefter, i operationssalen, medan jag väntar på att patienten ska läggas under allmän narkos och ställas i kö (försedd med olika katetrar eller linor), pratar jag med den cirkulerande operationssjuksköterskan och min läkarassistent om navigeringsinställningen. (Med tanke på att vi kommer att använda mycket skrymmande utrustning, tackar vi om vi är i en av de större operationssalarna.) Var kommer sänghuvudet att vara? Gjorde skivan med patientens MR verkligen upp den från radiologi? Var placerar vi monitorn? Hur är det med kameran som spårar platsen för pekarsonden? Vi vill inte flytta någon större navigationsutrustning till andra sidan av rummet när allt redan är inkopplat; som, vi oroar oss, skulle kunna utlösa en fullskalig härdsmälta. I verkligheten tror jag dock att enstaka härdsmälta inträffar slumpmässigt, bara för att systemet är så komplext.

När patienten väl har somnat kan vi faktiskt inte påbörja operationen förrän vi har registrerat vår navigationsutrustning med hennes anatomiska data, och noggrant matchat hennes huvudbilder med hennes faktiska huvud. Allt som allt kan installation och registrering av utrustning lägga till upp till en halvtimme till ärendet.

Registrering kräver först att patientens huvud immobiliseras i en trepunktsfixeringsanordning som liknar en skruvstäd eller en gammal tortyrklämma. Den här delen får nästan alltid en besökare att slingra sig, och jag håller med om att det verkar brutalt, men det är avgörande. Om huvudet rör sig ens lite under operationen är alla satsningar avstängda när det gäller navigeringsnoggrannhet. (Jag blev imponerad en gång när jag såg läkare på Greys anatomy använda vad som verkade vara ett autentiskt, korrekt inställt navigationssystem i en hjärntumöroperation; men sedan märkte jag att patientens huvud inte stabiliserades i en klämma.) I vissa fall kan en oroande huvudsvängning upptäckas halvvägs genom operationen, och det är upp till en icke-steril person i rummet att kika under de sterila draperierna och gör lite utredning medan kirurgen pausar och låtsas ha tålamod. Var kommer den där jäkla vickningen ifrån? Sängen? En av klämmans leder? I en operation utan navigering tolererar vi lite vickling. I en operation med navigering har vi inte råd.

När huvudet är immobiliserat, rör kirurgen den fina spetsen av trollstaven mot mitten av varje referensmarkör och trycker ner en fotpedal. Detta korrelerar platsen för trollstavens spets med bilden av referensen på patientens MRI. Ett av många problem här är att fem glänsande metallkulor som är fästa på stavens rumpa måste vara synliga för den stora kameran i rummet för att systemet ska kunna registrera stavens plats korrekt. Beroende på patientens position kan kameran ibland inte se alla bollar när spetsen på trollstaven är i mitten av en referens. Vi försöker placera ledningarna så att bollarna inte hamnar dolda av en speciell vridning av huvudet, men vi är inte perfekta.

En annan källa till fiolfaktor är att vissa delar av hårbotten är rörliga: tänk på hur ett klistermärke på din panna rör sig om du rynkar pannan. Så den registrerade positionen för en given fiducial i OR kan skilja sig något från positionen som registrerats i MRI-skannern. Fiducials fästa vid den fasta beniga prominensen precis bakom örat tenderar inte att röra sig så mycket - men de är särskilt sannolikt att döljas från kameran om en patients huvud vrids. Du kan inte vinna.

I en nyare metod för navigeringsregistrering flyttas en handhållen skanningsenhet långsamt över patientens ansikte för att registrera dussintals punkter längs dess topografi, vilket gör att man helt och hållet försvinner med fiducialerna. Men detta system har sina egna kinks; t.ex. skärs ibland patientens nässpets av av MR-undersökningen. Jag har provat den här skanningsenheten men har inte lyckats få den att fungera bra. Kanske jag försöker igen någon gång. Men då skulle jag behöva ta itu med huvudvärken av att använda en obekant teknik.

Låt oss återgå till vår patient. Vi kan fånga åtta av de tio fiducialerna, med en total felmarginal på 1,4 millimeter. Anständig. Jag gör en grov kontroll av systemet genom att placera spetsen på trollstaven överst på patientens näsrygg, mitt i mitten. Jag tittar upp på monitorn, som visar patientens MRT i tre plan. Placeringen av punkten på bilderna – som representerar spetsen på min trollstav – försäkrar mig om att systemet kan se var jag är. Jag gör en liknande kontroll med de inre och yttre hörnen av båda ögonen. Perfekt.

Nästa är den roliga delen. Innan operationen börjar, innan jag ens rakar en bana för snittet och förbereder huvudet med en antibiotikalösning, testar jag mina egna visuell-spatiala färdigheter. Var tror jag att tumören är? Jag vet att det är i en viss region av den vänstra frontalloben, men här är anledningen till att den här övningen är lite av en utmaning: frontalloben är stor (hjärnans största lob), tumören är liten och huvudet är runt. Jag pekar på var jag tror att tumören är, markerar hårbotten med en kirurgisk markör och sträcker mig sedan efter trollstaven. Jag kör runt dess spets i den allmänna närheten av mitt märke och tittar på motsvarande MR-bilder när de visas på skärmen. Bilderna skiftar hela tiden när jag flyttar trollstaven. När jag når punkten som ligger precis ovanför mitten av tumören fryser jag min position. Min ursprungliga gissning var ungefär två centimeter av: inte hemskt, men absolut inte död på.

Nu när vi har slutfört navigeringsförberedelserna kan vi starta operationen. Strax innan jag går ut till diskbänken i korridoren rakar jag en smal hårbana längs min patients hårbotten, applicerar den bruna Betadine-tvålen och nickar till narkosläkaren: Har du någon bra musik?

Innan den användarvänliga navigeringstekniken kom på 1990-talet var neurokirurger ofta tvungna att raka en stor mängd hår, göra ett generöst snitt och ta bort en relativt stor skiva av skallen, bara för att vara säkra på att de fick hela tumören. Nu när vi kan fastställa exakt var en tumör är i förväg, är det inte längre nödvändigt. Min patients hår är långt, så jag räknar med att jag i slutet av ärendet kommer att kunna fälla det för att dölja snittet. Vissa patienter får radikala hårklippningar precis innan operationen (och vissa män bestämmer sig för att raka huvudet), förutsatt att detta kommer att underlätta operationen eller läkningen på något sätt. Men jag tycker att det faktiskt är bättre att hålla håret långt: jag tror att det att se mindre ut som en patient kan påskynda återhämtningen.

När jag tar bort den del av skallen som ligger över kvinnans lilla tumör ser hjärnan helt normal ut. Jag förväntade mig detta. Hennes tumör är inte på hjärnans yta utan ungefär en centimeter nedanför. Det är här navigering gör stor skillnad: jag vet exakt var jag ska gå in i hjärnan för att nå tumören. Som en tumregel försöker vi kränka så lite hjärnvävnad som möjligt. Det finns inget sätt att undvika att störa en del av det, men du vill undvika överdrivet fiske runt omkring.

Innan navigering kom till platsen användes ultraljud mer rutinmässigt för detta ändamål än det är idag. Ultraljud ger dock problem: en skicklig tekniker (eller en riktig ultraljudsradiolog) måste ofta vara i rummet för att hjälpa till att tolka de korniga bilderna, och ultraljud har problem med att penetrera ben, så det kan inte hjälpa kirurgen att planera snittet eller benöppning. Dessutom är det klurigt. Föreställ dig inställningen som används för prenatala ultraljud, och föreställ dig nu att den används på en exponerad del av någons hjärna. Dessutom kan du faktiskt inte spruta gel på hjärnan som du skulle göra på en kvinnas mage, så en icke-steril person i rummet applicerar den icke-sterila gelen på ultraljudssonden. Därefter täcks sonden (plus gelen plus den långa sladden) försiktigt i ett sterilt plastöverdrag. Den här tenofilen tycker att det hela är ganska oelegant. Jag har faktiskt tillgripit att använda ultraljud ett par gånger när navigationssystemet antingen gick sönder eller gjordes felaktigt, och de operationerna kändes väldigt retro.

Efter att ha öppnat skallen går jag in i cortex på min patients vänstra frontallob. Jag dissekerar genom den vita substansen till ett djup av cirka en centimeter, och jag träffar vävnad som är fastare och mörkare än vit substans. Detta är helt klart tumören. Jag tar en liten bit av den och får den skickad till patologen som tittar på vävnaden i mikroskop och ringer in till operationsavdelningen för att bekräfta min misstanke om en metastas.

Med tanke på flashigheten i våra navigationssystem (som har coola handelsnamn som StealthStation och BrainLab), kan läsaren vara angelägen om att upptäcka vilken teknik vi använder för att faktiskt ta bort tumören. Jag är ledsen att jag gör mig besviken, men svaret är ett lågt metallsugrör i ena handen, parat med en enkel kauteriseringsanordning i den andra. Men det är modern kirurgi: dels högteknologisk, dels allvarligt lågteknologisk.

Dessa gammaldags men pålitliga verktyg kommer med sin egen uppsättning huvudvärk, så klart, som när sugslangen täpps igen och igen eller när kauterspetsarna blir inbakade av förkolnad vävnad och måste torkas rena om och om igen, som ett litet barns rinnande näsa. Jag har tillgång till en ultraljudssug om jag vill ha det, men det är inte värt att ta in ett annat skrymmande föremål för en så liten tumör.

Jag genomför tumörresektionen (det vill säga borttagningen), vilket är den snabbaste delen av operationen; just denna tumör är lätt att suga, i kirurgens folkspråk. Dessutom, med metastaserande tumörer som denna, är marginalerna relativt distinkta; du kan vanligtvis skilja tumör från hjärna utan alltför stora svårigheter. Med primära hjärntumörer (gliom, som uppstår från själva hjärnan) kan gränssnittet mellan tumör och hjärna vara mycket otydligt, och det är här som navigering har ytterligare en fördel. Den kan användas under resektionen för att bedöma hur djupt du befinner dig i tumören och hur mycket arbete som återstår att göra.

Men även om navigering kan vara till stor hjälp vid tumörresektion, är det inte utan svårigheter. Ibland glömmer en ny sjuksköterska eller boende att kameran behöver en obruten synlinje till trollstaven och sticker hela tiden ett huvud eller en arm i vägen, eller en liten blodfläck på en av trollstavens glänsande metallkulor hindrar tillfälligt systemet från att fungera. . Och de tekniska problemen är ingenting jämfört med det fysiologiska problemet med hjärnförskjutning. När skallen väl har öppnats kan dess innehåll röra sig lite: ibland läcker cerebrospinalvätska ut, vilket gör att hjärnan sjunker nedåt; andra gånger buktar den svullna hjärnan utåt; och när mer tumörvävnad avlägsnas kan den omgivande hjärnan delvis kollapsa in i hålrummet. Oavsett orsak är resultatet att efter all omsorg vi tog vid registreringen, stämmer inte MRI-bilderna längre överens med patientens hjärna. Detta kanske inte påverkar operationen nämnvärt, men i vissa fall är det en så allvarlig utmaning att kirurgen måste överge navigationstekniken helt och hållet och lita på sitt eget omdöme.

Efter tumörresektionen tillbringar jag de kommande minuterna för att se till att det inte finns någon pågående blödning. Sedan stänger jag, vilket kräver byte av benfliken genom att fästa den på skallen med tunna titanplattor och skruvar. Att placera små skruvar i skallen ger sina egna problem – visserligen mindre, men oproportionerligt irriterande i slutet av operationen. Ibland lyckas inte en skruv få tillräckligt köp i benet och fortsätter att snurra fritt med varje vridning av handleden; eller så faller den av den lilla skruvmejseln och tappar bort i vecken av de sterila draperierna; eller så bryter den igenom en mycket tunn del av skallen och hotar att irritera vävnaden under. Vid denna tidpunkt drunknar dock alla sprängord som kirurgen yttrar ut. Med de mer känsliga delarna av verksamheten bakom oss, spelas avslutningsmusik på hög volym.

De två sista stegen av operationen – att sy hårbotten stängd och placera det kirurgiska förbandet – är uppfriskande enkla, lågteknologiska och fria från fiol. Jag tar bort min patients huvud från klämman, ser henne vakna och sänker musiken.

Ny och förbättrad
Neurokirurgi är en ovanlig specialitet, delvis för att den omfattar ett så brett spektrum av operationer. Hjärtkirurgi (åtminstone hos vuxna) kretsar till stor del kring bara två stora procedurer: bypasskirurgi och klaffkirurgi. Neurokirurgi, däremot, omfattar operationer på hjärnan, ryggraden, perifera nerver och halspulsåder. Och särskilt inom kategorierna hjärn- och ryggradsoperationer finns det dussintals variationer. Varje neurokirurg kan, även om han eller hon har utbildats för att utföra hela spektrumet av procedurer, faktiskt inte göra det i praktiken. Så hur bestämmer vi neurokirurger vilka fall som ska inkluderas eller uteslutas? Hur bestämmer vi vilka särskilda sjukdomar som ska behandlas?

En stor faktor i beslutet är den teknik som används för att behandla en given sjukdom. Det låter kanske lite bakvänt. Skulle inte en läkares beslut om vilka fall som ska behandlas baseras på mer djupgående faktorer, som en passion för att hjälpa dem som lider av en viss sjukdom? I verkligheten kan dock tekniska överväganden övertrumfa intellektuella eller känslomässiga.

Ta Parkinsons sjukdom. Även om denna störning till stor del behandlas med medicin av våra neurologkollegor, är ett utvalt antal neurokirurger specialiserade på att utföra operation för medicinskt refraktär Parkinsons fall. Operationen innebär stereotaktisk insättning av en eller två elektroder djupt in i hjärnan genom ett mycket litet hål. Det är nödvändigt att övervaka hjärnans elektrofysiologi, och millimeter- eller submillimeterprecision är nyckeln. På vissa centra drar neurokirurgerna som utför just denna operation också mot hjärnbiopsifall, som är tekniskt lika: de använder exakt stereotaktisk utrustning och involverar att manövrera en biopsinål genom ett litet hål. Vissa neurokirurger älskar den här sortens arbete. Det är snyggt och rent. Det finns väldigt lite blod.

Å andra sidan hatar andra neurokirurger den här sortens arbete. De föredrar de större fallen som involverar bredare exponering av hjärnan och mer praktisk manipulation av anatomin. De kanske till och med kallar sina annorlunda sinnade kollegor för nåljockeys.

Men det finns en sak som de flesta neurokirurger är överens om, och det är den till synes enkla operationen vi kallar VP-shunten. VP står för ventriculoperitoneal. I huvudsak är shunten ett långt, tunt rör som går från de vätskefyllda håligheterna i hjärnan (kamrarna) till magen; den är utformad för att dränera överflödig cerebrospinalvätska som kännetecknar hydrocefalus. Pediatriska neurokirurger kan inte komma ifrån denna operation, eftersom det är deras bröd och smör. Hydrocephalus i barndomen är en av de vanligaste sjukdomarna de behandlar, och VP-shunten är en livräddare.

Många neurokirurger drar sig dock för den vuxen-debutform av hydrocefalus som kallas normaltryckshydrocephalus (NPH), som ofta feldiagnostiseras som Alzheimers sjukdom. Som ofta är fallet inom medicin, förstår vi inte mycket om denna sjukdom, men vi vet hur vi ska behandla den. Placering av en shunt kan lindra dess symtom, som inkluderar dålig balans och en blandad gång, minnesförlust och inkontinens.

Du kanske tror att NPH skulle vara en favorit bland neurokirurger. Att behandla det har trots allt potentialen att vara ganska givande. Jag har sett några patienter förbättras så dramatiskt att deras familjer säger att ett mirakel måste ha inträffat.

Ändå skämtar kirurger ofta om att shuntarbete är besläktat med VVS. Men jag kan inte föreställa mig att rörmokare stöter på lika mycket problem. En strejk mot operationen är ekonomisk: Medicare ersätter kirurgen mindre än $1 000, en avgift som täcker all uppföljning på sjukhuset och tre månaders kontorsbesök. Bortsett från ekonomiska överväganden, det som irriterar så många neurokirurger med VP-shunten är dess fiolfaktor.

NPH kan vara oförutsägbart. Hos vissa patienter förbättras ett eller två symtom när shunten är installerad men ett annat gör det inte. Dessutom har symtomen ett sätt att krypa tillbaka utan någon uppenbar anledning, även efter en initialt framgångsrik operation. Detta är frustrerande för patienten, familjen och kirurgen. Det leder till en rad frågor: Slutade shunten att fungera? Är slangen igensatt? Har vi att göra med mer än en sjukdom? För att besvara dessa frågor, hur mycket av en workup ska vi göra? Ska vi ta röntgen av shunten och en datortomografi av huvudet? Vad sägs om att knacka på shunten genom att sätta en nål i den för att se om vätska kan dras ut (vilket avslöjar om slangen är blockerad men riskerar att introducera en infektion)? Sedan finns det andra vaga symtom som tenderar att dyka upp hos äldre patienter: yrsel, trötthet, huvudvärk, bukbesvär. När sådana symtom uppstår ifrågasätts shunten oundvikligen.

Dessa frustrationer är här för att stanna, men kirurger fortsätter att hoppas att den senaste iterationen av VP-shunten åtminstone kommer att lindra de tekniska problemen. Enligt min erfarenhet är det som ofta händer att nya ersätter de gamla.

Till exempel är den programmerbara ventilen ett relativt nytt framsteg, populärt under de senaste tio åren eller så. Tidigare kom shunts i tre grundläggande smaker: lågt, medium och högt tryck. Om en kirurg efter att ha placerat en shunt bestämde sig för att den behövde dränera antingen mer eller mindre cerebrospinalvätska, var det enda alternativet att kirurgiskt ta bort den gamla klaffen från under hårbotten och sätta in en annan. Detta åstadkoms genom att skära av slangen i båda ändarna av den gamla ventilen, föra in små metallkopplingar i slangen som lämnas kvar och lappa in den nya ventilen genom att fästa den nya slangen på kopplingarna med sutur. Inte så elegant. Med tanke på möjligheten att skicka tillbaka en äldre patient till operationssalen har de flesta kirurger en ganska hög tröskel för att gå vidare med ett klaffbyte.

Programmerbara ventiler gjorde till stor del bort med dessa returresor till operationsavdelningen: ventilens tryckinställning kan ändras på kontoret, icke-invasivt och smärtfritt, med en magnetisk anordning. Men den processen introducerar en egen fiolfaktor. För det första kan inställningen justeras nästan oändligt, i steg om 10 millimeter. Att bestämma när, hur ofta och hur mycket man ska ändra en shuntinställning är en rörig konst. Överdränering kan göra vätsketrycksfallet för lågt, vilket orsakar huvudvärk; underdränering kan lämna de ursprungliga symtomen dåligt kontrollerade. Ibland hittar kirurgen aldrig riktigt en patients sweet spot. Vissa patienter återvänder till kontoret om och om igen i hopp om att finna lindring för varje symptom, även orelaterade. Och ibland håller familjen inte med patienten; sedan måste kirurgen välja vilken part som ska behaga.

Det är inte det enda problemet med programmerbara ventiler. I minst ett populärt märke av shunt kan den kraftfulla magnetiska kraften från en MRI-skanning ändra ventilens tryckinställning oavsiktligt. (Detta var inte ett problem med de traditionella, oprogrammerbara shuntarna.) Och nuförtiden beställs MRI-skanningar direkt. Låt oss säga att en patient med en programmerbar shunt utvecklar ett höftproblem, och hennes ortoped beställer en MRT. Det finns ett par potentiella fallgropar här. En är att patienten (särskilt en NPH-patient med minnesproblem) kan glömma att berätta för sin neurokirurg om skanningen. Dessutom kanske radiologen inte inser att shunten är programmerbar eller att en MRT kan ändra inställningen. Jag har sett patienter vars miljöer hade varit osäkra i mer än ett år efter en MR-undersökning.

När en patient med en programmerbar shunt som är känslig för detta problem genomgår en MRT-skanning, beställs avbildning av shuntventilen för samma dag, så att ventilens inställning kan bekräftas. Dessa bilder måste sedan läsas av en radiolog eller neurokirurg som är bekant med just den shunten. Om inställningen är avstängd måste neurokirurgen återställa ventilen och kanske till och med skicka tillbaka patienten för upprepad bildtagning.

En mer avancerad programmerare använder ett inbyggt ultraljud för att bekräfta en ventils inställning utan att behöva separat avbildning. Men detta introducerar två nya problem. Den första är att vissa patienter klagar över att de får ultraljudsgel på huvudet och håret. För det andra är programmeraren så känslig och temperamentsfull att den kanske inte fungerar i rum med antingen för mycket brus eller för mycket elektrisk utrustning. Detta beskriver ganska mycket de flesta läkarmottagningar. I min första erfarenhet av den nya programmeraren försökte jag nästan ett dussin gånger att justera ventilinställningen innan jag gav upp, använde den gamla programmeraren och skickade iväg patienten för fluoroskopisk avbildning.

Samtidigt har en konkurrerande tillverkare designat en helt annan programmerbar shunt som annonseras som MRI-kompatibel. Inte bara det, utan dess programmerare är nästan i fickstorlek, medan programmeraren för den gamla shunten är inrymd i en tung, otymplig, portföljliknande behållare. När jag hörde talas om den här nya shunten hoppade jag på tillfället att prova den. Det verkade nästan för bra för att vara sant: du behövde inte oroa dig för att MR-skanningar skulle ändra inställningarna, inget behov av att besvära sig med fluoroskopi och ingen anledning att släpa på en tung programmerare. Mina första fall med den nya shunten gick bra ur kirurgisk synvinkel. Men det visade sig att trots vad jag hade fått mig att tro så kan MRT-kompatibilitet inte garanteras. Som jag fick reda på av en representant för företaget som gjorde den konkurrerande shunten som jag just övergett, avslöjar det finstilta att uppföljningsavbildning av den nya ventilen efter en MRT fortfarande officiellt rekommenderas. Slutsats? Återigen, jag kan inte vinna.

Sugen på enkelhet
Jag pratade en gång med en frilansskribent som observerade sin första operation som förberedelse för ett stycke om hjärnkirurgi. I den fullsatta operationssalen tittade han på en sjuksköterska när hon kämpade för att skjuta ett kirurgiskt mikroskop på plats, och försökte sitt bästa för att flytta den tunga och otympliga basen mitt i virveln av sladdar och rör som draperades över golvet. Jag frågade vad han tyckte om operationen så här långt, och förväntade mig att han skulle säga något om den mänskliga hjärnans under. Istället sa han att han hade arbetat på ett fartyg en gång, och att ett fartygs däck aldrig skulle se en sådan härva av rep.

En ung kirurg njuter av sådana krångliga fall – tuffa, komplexa, tidskrävande, högteknologiska. Medan operationen pågår kan rummet vara fullproppat med människor – två kirurger plus en operationsassistent, två eller tre sjuksköterskor, en narkosläkare, en eller två neuroövervakningstekniker (som vanligtvis sitter tyst i ett hörn), en cellräddartekniker (för att köra maskinen som rengör och återcirkulerar förlorat blod), en eller två industrirepresentanter som står tillbaka och ställer frågor från personalen om deras utrustning, och kanske en röntgentekniker om fluoroskopi utförs. Storleken på publiken kan vara nästan komisk. Fler och fler brickor med kirurgiska instrument tas in när kirurgen möter knepiga tillstånd eller ovanlig anatomi.

Jag har dock upptäckt att när kirurger blir äldre, uppskattar de de enklare fallen mer och mer. Några av de gladaste seniorkirurgerna jag känner har reducerat sina praktiker till bara några få trevliga fall – de som kräver minst supportpersonal, minst teknik och minst röran i operationssalen. Häromdagen, medan jag gjorde en snabb karpaltunneloperation med bara några få enkla instrument, hade jag två tankar. Den första var att denna procedur är en av mina favoriter. Det andra var att jag måste bli gammal.

När jag var bosatt var en av mina behandlande kirurger vördad för sin minimalistiska stil och smarta kirurgiska färdigheter. Hans beskrivning av sin metod var ungefär så här: Jag gillar att skära ner en operation till dess väsentliga. Jag klippte ut ett litet, onödigt steg i taget. Om jag upptäcker några problem lägger jag till ett steg tillbaka. Det här kan låta läskigt, tills du inser att det kan ställa till problem att pilla med extra steg. Extra steg – extra instrument och manövrar – kan innebära mer tid under narkos och större risk för infektion.

Varför finns dessa extra steg i första hand? Ibland är en liten detalj här eller där mer voodoo än sunt förnuft, men vi håller i traditionen för det är vad vi har lärt oss. Vi kanske inte ifrågasätter standardprocedurerna tillräckligt. Behöver vi verkligen lämna ett avlopp bakom oss? Behöver vi verkligen stänga det lagret på ett försiktigt, vattentätt sätt? Hjälper det verkligen att injicera en bedövande medicin i muskeln innan du stänger? Är det verkligen nödvändigt att smörja antibiotikasalva över ett rent snitt?

Å andra sidan, ibland tillför teknisk innovation detaljer till en operation som kanske inte drar nytta av dem. Missförstå mig inte: Jag är mer entusiast än Luddite. Men ibland är det jag ser en ny teknik sökande för ett behov istället för att fylla ett. Se upp i så fall.

Till exempel är ett vanligt modeord inom kirurgi minimalt invasivt. En hel industris värde av kikar, upprullare och instrument har utvecklats så att praktiskt taget alla operationer kan utföras på ett sätt som motsvarar den beskrivningen. Generellt sett välkomnar jag trenden. Vem skulle välja att göra en öppen gallblåsaoperation istället för att lämna sjukhuset med bara några små stickmärken?

När det gäller gallblåskirurgi blev fördelen med minimalt invasiva laparoskopiska tekniker jämfört med öppen kirurgi så uppenbar med tiden att en randomiserad, kontrollerad studie – ett annat modeord inom medicin – aldrig ens genomfördes. Och inom neurokirurgi är det minimalt invasiva tillvägagångssättet för vissa större ryggradsfusioner en gåva från gud för patienten. Fördelarna jämfört med traditionell, öppen kirurgi är många: ett mycket mindre snitt, mindre kirurgiskt trauma på musklerna, mindre smärta, färre narkotika och en kortare återhämtning.

I mina ögon är det dock inte så klart om det minimalt invasiva tillvägagångssättet är ett plus för mindre, mindre involverade ryggradsfall. Ta en typisk lumbal mikrodiskektomi, där ett litet fönster av ben borras in i ryggraden för att extrahera ett skivfragment som trycker på en nerv. Detta är den vanligaste operationen som neurokirurger utför.

Seniorkirurgen som lärde mig det traditionella tillvägagångssättet för denna operation visade mig hur man gör operationen genom ett snitt som mäter cirka en tum. Han var så stolt över sina små snitt att han tog en bild av det stora fragmentet av utdragen skiva som hölls upp bredvid en linjal, som placerades i linje med snittet. Han skulle ge detta foto till patienten efter operationen. Detta var ganska effektivt för mun-till-mun-marknadsföring. (Vänta, du behöver diskoperation? Gå till min kille. Ta en titt på det här!) Jag blev ganska bekväm och effektiv med den här tekniken, och jag upptäckte att de flesta patienter inte hade signifikant postoperativ smärta vid snittet.

När minimalinvasiv ryggradskirurgi blev populär, när patienter började be om det, och när instrumentföretagen drev sina verktyg för både stora och små fall, kände jag mig tvungen att prova det. Vad jag dock upptäckte var att juicen inte var värd att pressa. Helt plötsligt krävde det som hade varit en relativt avskalad operation fler instrumentbrickor i rummet, en sjuksköterska som var bekant med de nya verktygen, en stor specialiserad upprullningsanordning som måste skruvas fast i sängen, en svårhanterlig fluoroskopisk C-armsmaskin som verkade vara i vägen, och (eftersom den nya tekniken involverade genomlysning) ett tungt blyförkläde som jag var tvungen att bära under åtminstone den första delen av operationen.

Ryggkirurger har börjat inse att en minimalt invasiv diskektomi faktiskt verkar öka sannolikheten för en speciell komplikation: läckage av cerebrospinalvätska. Det beror på att kirurgen måste använda en stel och smal upprullningsanordning, vilket gör det svårt att få obegränsad tillgång till all nödvändig anatomi, speciellt när kirurgen fortfarande är på den branta delen av inlärningskurvan. När det gäller möjligheten att minska postoperativ smärta, ett ursprungligt försäljningsargument för det nya tillvägagångssättet, har jag inte blivit imponerad. Jag ska erkänna att de nya verktygen gör det möjligt för kirurger att operera genom ett snitt som är något mindre än min vanliga tum. Är någon exalterad?

Trots allt mitt gnäll är jag inspirerad av den allmänna riktningen för innovation inom kirurgi. Jag kan inte låta bli att tro att svaret på fiolfaktorn är bättre teknik, inte mindre teknik: trots allt lämnar de innovativa sprången inom andra områden medicin långt bakom sig. Den mest högteknologiska utrustningen som finns tillgänglig för hjärnkirurgen bleknar i jämförelse med tekniken ombord på ett femte generationens stridsflygplan eller i ett modernt kärnkraftverk.

Om vi ​​kan komma ikapp lite kommer det att bli fascinerande att se vad som väntar neurokirurger i kommande generationer. Men vi ska vara försiktiga med vad vi önskar oss. Precis som tekniska framsteg inom kärnkraftverk och stridsflyg försöker maximera säkerhet och effektivitet genom att minimera (eller till och med eliminera) det mänskliga elementet, bör vi inse att de ultimata framstegen inom kirurgi kommer att ta sikte på det kanske mest ombytliga verktyget i operationssalen: kirurgen.

Katrina S. Firlik är en neurokirurg i Greenwich, CT, och författare till Another Day in the Frontal Lobe: En hjärnkirurg exponerar livet på insidan .

Dölj