Dilemman med att experimentera på människor

För femtio år sedan i somras ledde rättegången mot 23 nazistiska läkare och medicinska forskare för att ha utfört grymma och omänskliga experiment på koncentrationslägerfångar till skapandet av Nürnbergkoden, en milstolpe i den medicinska etikens historia. Den första raden i koden, Det mänskliga subjektets frivilliga samtycke är absolut nödvändigt, betraktas allmänt som en förutsättning för etiskt bedrivande av forskning. Under det senaste året har institutioner i hela USA och Europa sponsrat evenemang för att fira Nürnbergkoden som ett bålverk för mänsklig anständighet i jakten på vetenskaplig kunskap.

Även om de ideal som den förkroppsligar nu ses som ointagliga, hälsades koden initialt av medicinska forskare som dåligt genomtänkt och orealistisk. I decennier påverkade det bara sporadiskt forskningsetiken i politiken eller i praktiken; många läkare och forskare motsatte sig att tillämpa principen om informerat samtycke på sitt eget arbete. Kodens ojämna inflytande kan tillskrivas de extrema omständigheterna kring dess ursprung, medicinens kultur vid den tiden och de breda formuleringar som dess författare använde. Som så många etiska maximer (Älska din nästa som dig själv), verkar principen om frivilligt informerat samtycke okomplicerad. Ändå 50 år efter att det först artikulerades kämpar vi fortfarande för att leva upp till det.

Den här historien var en del av vårt julinummer 1997

• Se resten av frågan
• Prenumerera

Att göra mer än att fälla domar

Krigsförbrytarrättegången mot de nazistiska läkarna som ledde till koden hölls i Nürnberg, Västtyskland, från december 1946 till augusti 1947. Nürnberg valdes delvis av symboliska skäl, för det var där som nazistpartiet höll gigantiska, teatraliska möten utformade både för att imponera på de rikets trogna och för att skrämma dem som motsatte sig det.

Läkarnas rättegång inleddes några månader efter avslutandet av förfarandet mot två dussin ledare i Tredje riket, inklusive Hermann Göring, Rudolf Hess och Joachim von Ribbentrop. Även om de amerikanska styrkorna som ockuperade Tyskland först inte hade planerat att genomföra en utredning om mänskliga experiment, ändrades deras beslut när information kom fram om de medicinska grymheterna som begicks i koncentrationslägren. Detaljerna i vad åklagarna kallade det medicinska fallet chockade dem så att de beslutade att driva ärendet som ett krigsbrott enligt den internationella tribunalens stadga.

Medicin hade en central plats i det nazistiska företaget, för nazisterna trodde att läkare hade en speciell roll i att förbättra folket. Judar, zigenare, homosexuella, utvecklingsstörda och andra pekas ut som korrumperande influenser i den tyska nationella kroppen, ungefär som bakterier som invaderar individen. Synen att dessa grupper utgjorde ett slags folkhälsohot innebar en instrumentell roll för läkarkåren i verksamheten att diagnostisera och behandla problemet.

Även om många läkare var inblandade i nazisternas rashygienpolitik - och nästan hälften av de tyska läkarna var medlemmar i nazistpartiet - måste de som hade tillgång till koncentrationslägerfångar för forskningsändamål vara väl kopplade till den nazistiska politiska hierarkin. Även om vi inte är vana vid att tänka på de nazistiska läkarna i karriärismens vardagliga termer, var en del av deras motivation typiska akademiska ambitioner. Dessa vetenskapsmän ville vara bland de första att göra de medicinska genombrotten som skulle främja Tredje rikets militära mål och göra dem till hjältar inom rasmedicin.

Den speciella roll som medicinsk vetenskap gavs i det tredje riket skapade ett utmärkt tillfälle för några få inflytelserika forskare att utnyttja experimentella ämnen som de inte kunde ha erhållit under andra förhållanden. Det faktum att de flesta koncentrationslägerfångar till slut skulle dö hjälpte läkarna att rationalisera deras användning som forskningsämnen. Krigsansträngningens brådska och stödet från de högsta statliga myndigheterna uppmuntrade ytterligare dessa vetenskapsmän att utföra forskning på mänskliga ämnen om problem av brådskande oro på slagfältet.

En av dessa var det mest effektiva sättet att tina Luftwaffes flygblad som tvingades rädda sig över det kalla vattnet i Nordsjön. För att testa olika upptiningstekniker utsatte nazistiska forskare ett antal fångar för frysförhållanden och experimenterade med olika metoder för att återuppliva dem. Andra experiment för militära syften inkluderade att tvinga försökspersoner att bara dricka havsvatten för att avgöra hur länge piloter kunde överleva när de väl hade störtats i havet och att fastställa punkten där lungorna exploderade på grund av atmosfäriskt tryck, en viktig fråga för stridspiloter som försöker undvika luftvärnseld. . Uppskattningsvis 100 000 människor dog fruktansvärda dödsfall i samband med experiment i Auschwitz, Buchenwald, Dachau, Sachsenhausen och andra läger.

Kortet mot de åtalade levererades den 9 december 1946 av chefsåklagare Telford Taylor. I sitt inledande uttalande förklarade Taylor att männen stod inför rätta för mord, tortyr och andra grymheter som begåtts i medicinsk vetenskaps namn. Men åklagarna upptäckte snart att fallet väckte frågor som var mer problematiska än de hade insett – bland dem bristen på internationellt erkända medicinska etiska koder som de nazistiska läkarnas beteende kunde bedömas efter. Icke desto mindre, nästan åtta månader senare, efter upprörande vittnesmål om experimenten från överlevande offer, sände Nürnbergdomarna sju av de åtalade i döden och dömde åtta till till långa fängelsestraff. (Ingen av de som fängslades avtjänade ett helt straff, och många fortsatte med framstående karriärer i efterkrigstidens Tyskland.)

Panelen med tre domare beslutade att den behövde göra mer än att bara fälla domarna. Medlemmarna beslutade att kodifiera de regler som de ansåg borde styra användningen av människor i all medicinsk forskning. Nürnbergkoden börjar: Det mänskliga subjektets frivilliga samtycke är absolut nödvändigt. Detta innebär att den inblandade personen bör … vara så belägen att han kan utöva fri valfrihet, utan ingripande av något inslag av våld, bedrägeri, tvång, övergrepp eller annan bakomliggande form av tvång eller tvång. Koden innehöll också bestämmelser som kräver att frågans vetenskapliga betydelse ska vara uppenbar, att riskerna för försökspersonerna ska hållas till ett minimum och att tidigare försök ska utföras på djur.

Trots dess kraftfulla moraliska inflytande hade koden ingen juridisk auktoritet. Inga mekanismer skapades för att upprätthålla det. Faktum är att just de omständigheter som gav koden dess höga moraliska ställning - de fasor som omgav dess ursprung - delvis förklarar dess relativa brist på inflytande under efterkrigsåren: vanliga forskare hade svårt att tro att koden måste tillämpas på deras eget arbete.

Extraordinära omständigheter

Under de första åren efter Nürnberg var motviljan mot hela dödslägerfenomenet så stor att det var svårt för många att se hur Nürnbergkoden kunde tillämpas på normala förhållanden. Som Yale-psykiatern och juridikprofessorn Jay Katz uttryckte det, var läkarsamfundets allmänna inställning: Det var en bra etisk kod för barbarer. Men inte nödvändigtvis för alla andra. Övertygade om sina sunda motiv och humana instinkter, kände vanliga läkare att de var inokulerade mot det onda som hade infekterat de nazistiska läkarna. Att deras handlingar kan falla inom samma etiska kategori var svårt för de flesta sådana utövare att föreställa sig.

Det faktum att de nazistiska experimenten inträffade under krigstid gjorde också att koden verkade avlägsen från genomförandet av fredstidsforskning. Även om domarna i Nürnberg fullständigt avvisade oro för den nationella säkerheten som ett skäl till de medicinska experimenten, kan vanliga människor ha sett dessa brott mindre som handlingar av skyldiga individer än som ett resultat av specifik nationell politik. Medan regeringar i krig kanske beordrar så extrema och brutala åtgärder, är det säkert få individer som skulle göra något sådant på eget initiativ.

Faktum är att principen om informerat samtycke var långt ifrån förankrad i amerikansk medicinsk praxis på den tiden. Mest storskalig forskning om mänskliga ämnen, sporrad av andra världskriget, utfördes av militären på institutionaliserade frivilliga - samvetsvägrare, fångar, människor instängda på mentala institutioner eller, i sällsynta fall, militär personal. Forskare föredrog institutionaliserade ämnen eftersom det var lättare att övervaka dem.

Även om det i efterhand står klart att domarna i Nürnberg medvetet valde att befästa principen om frivilligt samtycke i bredast möjliga termer, gjorde själva svepandet av deras språk att koden verkade dåligt utformad. Enligt historisk forskning utförd av presidentens rådgivande kommitté för mänskliga strålningsexperiment 1994, var det som slog många medicinska forskare som särskilt orealistiskt kodens till synes kategoriska förbud mot forskning med alla försökspersoner som inte kunde ge frivilligt informerat samtycke. Detta verkade utgöra ett oöverstigligt hinder för framsteg inom viktiga medicinområden som pediatrik och psykiatri.

Frågan om forskning om barn var särskilt svår. En del av historiens viktigaste medicinska forskning har varit inriktad på att övervinna barnsjukdomar, särskilt genom att utveckla vacciner. Forskare var tvungna att experimentera på barn för att säkerställa effektiviteten av vaccinet på målpopulationen och bestämma den rätta dosen. Vissa av dessa experiment var till enorm nytta för deras försökspersoner såväl som för framtida generationer av barn. Icke desto mindre var det allmänt erkänt att barn inte är kapabla att ge samtycke. Frågan som forskarna stod inför var alltså om författarna till koden hade för avsikt att överge hela detta forskningsfält, även till priset av att rädda barns liv.

Den för närvarande kända lösningen var att fastställa föräldrarnas tillstånd som den moraliska motsvarigheten till barnets samtycke, med motiveringen att föräldrarna kommer att agera i barnets bästa. Även om att få föräldrars samtycke blev standardpraxis i slutet av 1950-talet, krävdes det inte av federala bestämmelser förrän i slutet av 1970-talet. Denna resolution utvidgade Nürnbergs viktigaste läxa till de mest utsatta medlemmarna i samhället.

Men inte alla av samhällets utsatta medlemmar var lika väl skyddade. Eftersom det fanns färre förespråkare för psykiskt sjuka än för barn, har den federala regeringen aldrig antagit bestämmelser som specifikt inriktar sig på användningen av psykiatriska patienter i forskning. Forskning om fångar - en annan grupp vars förmåga att ge samtycke är äventyrad - fortsatte under mitten av 1970-talet, när politiska påtryckningar från en mängd olika källor tvingade den federala regeringen att förklara ett stopp på grund av att samtycke inte kan vara verkligt frivilligt i ett inneboende tvångsmedel miljö.

Läkaren vet bäst

Läkare i USA blev gradvis villiga att medge att användningen av försökspersoner som inte samtyckte i experiment som inte kunde gynna dem var ett farligt intrång av vetenskapen på den personliga integriteten. Men terapeutiska forskningsstudier som involverade sjuka patienter som på något sätt kan ha nytta av experimentell behandling - var en annan historia. Läkare vaktade svartsjukt det terapeutiska privilegiet, rätten att undanhålla information från patienter.

Även om medicinområdet förändrades snabbt, verkade kulturen för medicinsk praxis fortfarande till stor del efter en gammaldags, paternalistisk modell. Enligt denna uppfattning var det förtroendefulla, nästan heliga förhållandet mellan läkare och patient baserad på premissen att läkaren vet bäst; en bra patient definierades som en följsam patient. Även om läkarens vård involverade användningen av experimentella läkemedel eller enheter som en del av en vetenskaplig studie, var läkarna ovilliga att involvera patienter i att fatta beslut om sin egen vård.

Ingenting symboliserade läkarnas rädsla för intrång i deras relationer med patienter mer än samtyckesformulär. I början av 1950-talet användes samtyckesformulär i vissa undantagsfall (som invasiva ingrepp som helt enkelt inte kunde utföras utan en patients kunskap och samarbete) men inte i den stora huvuddelen av terapeutisk forskning. För det mesta accepterades integriteten i förhållandet läkare-patient som tjänande det allmänna intresset.

Den medicinska paternalismens filosofi kodifierades i 1964 års Helsingforsdeklaration. Delvis som svar på samtyckesproblemen som Nürnbergkoden ställde upp, hade World Medical Association börjat överväga att formulera sin egen forskningskod 1953. Det resulterande dokumentet drog en skarp gräns mellan terapeutisk och icke-terapeutisk forskning; läkare var inte skyldiga att inhämta samtycke för experimentella procedurer som utfördes på sina patienter om detta krav inte var förenligt med patientpsykologi. Det kan till exempel gälla obotligt sjuka patienter som kan bli deprimerade och ovilliga att genomgå ytterligare behandling om de får information om sina prognoser.

Få läkare som var involverade i forskning på 1950-talet stannade upp för att reflektera över motsättningarna mellan sina egna roller som vårdgivare och som forskare - det så kallade dubbelagentproblemet. Till exempel, från 1940-talet till början av 1960-talet, utförde forskare en serie hemliga, statligt sponsrade strålningsexperiment på patienter som var inlagda på sjukhus, institutionaliserade eller sökte behandling för andra tillstånd (som graviditet), ofta utan att inhämta patienternas samtycke. . När uppgifter om dessa experiment nyligen blev offentliga väckte de en omfattande upprördhet. Vid den tiden fanns det dock ingen mekanism som krävde att forskare skulle få samtycke från sina försökspersoner. Och även om forskarna måste ha varit medvetna om existensen av Nürnbergkoden är det tveksamt att de ansåg att dess bestämmelser tillämpades på forskning som bedrivs inom ramen för relationen läkare och patient.

En framväxande konsensus om samtycke

Tillsammans motverkade dessa faktorer att samtyckeskravet i Nürnbergkoden implementerades på något formellt eller konsekvent sätt under det första decenniet efter att det formulerades. Men i början av 1960-talet aktualiserade en våg av medicinska skandaler frågan om informerat samtycke. 1963 genomförde ett universitetsteam en väl omtalad men medicinskt dömd insats för att transplantera en schimpansnjure till en mänsklig patient - ett experiment som delvis genomfördes med federala medel, men utan tidigare djurstudier eller giltiga vetenskapliga motiveringar. Episoden ökade oron över bristen på vetenskaplig eller statlig tillsyn av forskning som använder mänskliga försökspersoner.

Några år senare hävdade Harvard anestesiologiprofessor Henry Beecher i en artikel i New England Journal of Medicine att han hittat 22 uppenbara övergrepp på mänskliga försökspersoner i den senaste medicinska litteraturen. I ett av dessa fall injicerade forskare levande cancerceller i försvagade patienter på Brooklyn Jewish Chronic Disease Hospital utan försökspersonernas vetskap för att avgöra om deras immunsystem skulle kunna försvara sig mot cancern. (Försökspersonerna skadades inte av experimentet.)

År 1966 tillkännagav generalkirurgen en policy för att styra forskning om mänskliga ämnen med stöd av anslag från den offentliga hälsovården. Det krävde att institutioner som fick PHS-stöd skapade en institutionell granskningsnämnd för att övervaka forskning som involverade mänskliga försökspersoner och krävde att forskare skaffade samtycke från sina försökspersoner.

Men om en enda händelse bröt baksidan av medicinsk paternalism i forskningen var det säkert Tuskegees syfilisstudie. Från början av 1930-talet till början av 1970-talet hade amerikanska läkare undersökt mer än 400 svarta män med syfilis i Macon County, Ala. Männen fick inte veta att de hade sjukdomen, och de erbjöds inte heller behandling - även efter upptäckten av penicillin gjorde behandlingen mycket effektivare. När en journalist bröt historien svepte en eldstorm av upprördhet över landet. Kravet på frivilligt samtycke från den mänskliga subjektet hade systematiskt missbrukats just här i Amerika, i en studie som hade påbörjats precis vid den tidpunkt då nazisterna tog makten i Tyskland.

Den federala regeringen tillsatte en kommission för att undersöka skandalen 1972. Rekommendationer baserade på dess resultat, som släpptes 1978, införlivades i Department of Health and Human Services bestämmelser 1981 och utvidgades till alla federala myndigheter som utförde eller sponsrade forskning om mänskliga ämnen 1991 Som ett resultat av Tuskegee-skandalen blev kravet på frivilligt samtycke i forskning djupt etsat i lagen och i medvetandet hos många som inte hade sett behovet av vaksamhet tidigare.

Koden idag

Även om det tog decennier att få bred acceptans, utövar Nürnbergkoden ett djupgående inflytande på hur medicinsk forskning bedrivs idag. Ett utmärkt exempel är den senaste domen från Food and Drug Administration (FDA) som styr forskningen på akuten.

Eftersom standardbehandlingar för vissa tillstånd, såsom huvudskador, är ineffektiva, vill läkare prova experimentella läkemedel och apparater som de anser lovande, baserat på laboratoriearbete och djurförsök. Men många akutpatienter som lider av dessa tillstånd är medvetslösa och anhöriga kanske inte är närvarande. Oförmågan att erhålla samtycke har saktat ned takten i den livsviktiga forskningen.

FDA-beslutet tillåter forskare att registrera patienter med livshotande tillstånd i vissa studier även om de inte kan ge frivilligt informerat samtycke, men bara om de har informerat samhället om att sådana studier pågår och att alla som är inlagda i akuten avdelning med allvarligt tillstånd skulle kunna tilldelas ämne. Medan mediakonton har framställt FDA-beslutet som ett steg tillbaka från principen om informerat samtycke, visar det faktum att byrån var tvungen att göra ett uttryckligt undantag med vilken uthållighet vi nu tar till oss det. Domen representerar ett steg i den fortsatta ansträngningen att gå på den fina gränsen mellan medicinska framsteg och mänskliga rättigheter.

Nürnbergkoden bidrog också till en förändring i allmänhetens attityder till forskning, vilket i sin tur har väckt debatt om tillgång till experimentella behandlingar. Det tog decennier att utveckla en konsensus inom det medicinska samfundet att även vanlig vetenskap utförd av välmenande forskare kan leda till oavsiktlig skada. Idag skyddar ett system med noggrant utformade regler desperata människor från medicinska experiment som bara kan göra dem värre. Faktum är att de skydd som är inbyggda i systemet är så framgångsrika att människor har blivit säkra på låga risker och höga fördelar om de beviljas tillgång till experimentella läkemedel.

På 1980-talet startade AIDS-aktivister en rad framgångsrika kampanjer för att bredda tillgången till experimentella droger som AZT. På liknande sätt har kvinnor i reproduktiv ålder, som systematiskt uteslöts från många läkemedelsprövningar efter talidomidtragedin i början av 1960-talet, försökt delta lika i forskning för att fånga de potentiella fördelarna med experimentella behandlingar och säkerställa att läkemedel eller anordningar utvecklas för att tillgodose deras behov. Till exempel utsöndrar kvinnor mediciner i olika takt än män, och eftersom kvinnor är mer benägna än män att använda receptbelagda läkemedel, har förespråkare hävdat att de borde vara bättre representerade i forskningsstudier.

Idag är oron för informerat samtycke inom medicinsk forskning större än någonsin. Som svar på uppståndelsen kring strålningsexperimenten från det kalla kriget meddelade president Clinton nyligen att all hemlig mänsklig forskning som utförs i nationell säkerhets namn kommer att omfattas av reglerna för informerat samtycke, och att forskare kommer att avslöja namnen på de sponsrande organen. till deltagarna. Dessutom kommer Clintons rådgivande kommission för bioetik, som tillsattes förra året, att genomföra en översyn av nuvarande praxis och krav gällande användningen av mänskliga försökspersoner. I synnerhet bör kommissionen ta upp sätt att säkerställa att frivilligt samtycke är meningsfullt.

Det finns till exempel bevis för att svårt sjuka patienter ofta överskattar sannolikheten att de kommer att dra nytta av experimentella behandlingar. Tidiga prövningar av ett nytt läkemedel kan utformas för att bestämma dess effekter på kroppen, såsom hastigheten med vilken det utsöndras - inte om det sannolikt kommer att bota patienten eller inte. Faktum är att de flesta experimentella behandlingar inte fungerar. För att samtycke verkligen ska vara frivilligt bör kommissionen kräva att sjuka patienter får rådgivning för att säkerställa att de förstår konsekvenserna av forskningen för sig själva.

En annan fråga som kommissionen ställs inför är om stater bör göra det möjligt för människor att i förväg deklarera en allvarlig sjukdom och förlust av kapacitet att de är villiga att vara ett forskningsämne i en studie som kan hjälpa dem. Åtminstone vissa personer som kan vara kandidater för akutmottagningsforskning kan vara villiga att göra en sådan förhandsdeklaration. Denna åtgärd skulle göra det möjligt för forskare att fortsätta att undersöka experimentella akutmottagningar utan att förlita sig så mycket på forskning utan samtycke.

Principen om informerat samtycke fortsätter att ställa nya dilemman för medicinsk vetenskap. Det är inte alltid lätt att hitta balansen mellan mänskliga rättigheter och vetenskapliga framsteg. Ändå säkerställer enkelheten och intuitiva kraften i idéerna som formuleras i Nürnbergkoden deras varaktiga moraliska relevans.

Dölj