Bör regeringen göra vacciner?

Den 27 november, när USA fortfarande tjatade om attackerna mot World Trade Center och serien av brev med mjältbrand, fick lagstiftare vid en utfrågning på Capitol Hill fler chockerande nyheter. De fick reda på att landet var dåligt förberett att hantera framtida attacker från mikrober – och inte bara sådana som släpps ut av terrorister. Den ena experten efter den andra vittnade för senatens kommitté för hälsa, utbildning, arbete och pensioner att landet under det senaste året hade lidit av olika brister på vacciner som är avgörande för att bekämpa infektionssjukdomar. Vittnenas varningar gick utöver hoten om mjältbrand och smittkoppor, och beskrev en kronisk brist på vaccin mot vanlig influensa, som kräver 20 000 amerikanska liv om året, och barndomen hotar stelkramp, kikhosta, difteri och pneumokocksjukdom.

Dessa problem är inte nya. Men de fick en aldrig tidigare skådad känsla av brådska efter den 11 september, när det blev uppenbart att landet hade ynka förråd av smittkopps- och mjältbrandsvacciner till hands - och inga som helst vacciner för många andra potentiella biovapen. Dessutom var det också uppenbart att USA saknade tillverkningsinfrastruktur för att snabbt åtgärda problemet, eller hantera en utbredd epidemi av allt från smittkoppor till influensa. Dessa brister ifrågasätter allvarligt vår förmåga att fortsätta att möta våra medborgares folkhälsobehov, sa senator Jack Reed, en demokrat från Rhode Island, vid inledningen av utfrågningen.

Den här historien var en del av vårt majnummer 2002

• Se resten av frågan
• Prenumerera

Situationen är till stor del ett resultat av marknadskrafternas misslyckande att uppmuntra vaccinproduktion, vilket är en riskabel och långt ifrån lukrativ verksamhet. Endast fyra stora läkemedelsföretag i världen tillverkar fortfarande vaccin. Och medan de fyra tillverkarna konkurrerar om vissa vacciner, och flera bioteknikföretag försöker fylla i luckor, innebär den allmänna bristen på konkurrens att brister uppstår rutinmässigt. Till synes mindre fel kan avbryta leveranser: ett affärsbeslut, ett regelverk eller problem i ett laboratorium eller en tillverkningsanläggning.

Rädslan för en hotande hälsokris får för första gången forskare, industriledare och beslutsfattare att ta en överblick över landets vaccinbehov, både exotiska och rutinmässiga. En djärv lösning: ett förslag att komplettera privat vaccinproduktion med ett federalt initiativ. Detta system kräver att den amerikanska regeringen inrättar en nationell vaccinmyndighet för att övervaka forskning, utveckling och distribution av vacciner som är för riskabla eller för olönsamma för industrin att göra. En central komponent skulle vara en statligt ägd, entreprenörsdriven vaccintillverkningsanläggning.

Det är en kontroversiell idé som har föreslagits tidigare, bara för att överväldigas av industrins invändningar. Men sammanflödet av den 11 september och ett nyligen inträffat akut problem med vaccinförsörjningen har förändrat innehållet i denna långvariga debatt. Terrorhändelsen mjältbrand avslöjade tydligt de svagheter vi har i forskning, utveckling och produktion av vacciner som är viktiga för att bekämpa terrorism, och dramatiserade samtidigt att vi har betydande problem med vacciner som är viktiga för de civila sektorerna, säger Kenneth Shine. , ordförande för Institutet för medicin, hälsovårdsforskningsgrenen av National Academy of Sciences.

Föräldralösa barn

Institute of Medicine lanserade idén från National Vaccine Authority för nästan 10 år sedan och är fortfarande dess mest uttalade förespråkare. Starkt stöd kommer också från Gilmore-kommissionen, en rådgivande panel som inrättades av kongressen 1998 för att föreslå bättre svar på terrorism, och en oberoende panel som 2000 utvärderade militärens frakturerade vaccinproduktionssystem. Summan av kardemumman i varje analys är slutsatsen: marknaden för vacciner är för svag för att privata investeringar ska kunna upprätthålla den. Förr eller senare måste vi ta tag i det, säger Shine.

Ta mjältbrand. Tills nyligen fanns det knappast någon marknad för detta vaccin - och ingen kommersiell tillverkare att tillverka det. I decennier har Pentagon ingått avtal med ett laboratorium som ägs av delstaten Michigan för att tillverka vaccinet, men det labbet stötte upprepade gånger på U.S. Food and Drug Administrations regler. 1998 sålde staten slutligen labbet till en privat utrustning, BioPort, ett nytt företag som backades upp av investerare som hade djupa band till amerikanska och brittiska militärer. Men det amerikanska försvarsdepartementets lager av vaccin började minska när BioPort renoverade de åldrande anläggningarna. När mjältbrandsattackerna inträffade i oktober 2001 hade anläggningen fortfarande inte fått det slutgiltiga myndighetsgodkännandet, och försvarsdepartementet hade så lite vaccin till hands att det hade avbrutit sin egen obligatoriska mjältbrandsvaccination av alla trupper. Även om FDA sedan dess har gett BioPort grönt ljus, är mjältbrandsvaccin fortfarande en bristvara.

Den 11 september satte också smittkoppor i skarpt fokus. Regeringens lager av det ursprungliga smittkoppsvaccinet är långt ifrån tillräckligt för att skydda hela USA:s befolkning, och inget stort läkemedelsföretag har tillverkat det sedan 1982. Och även om försvarsdepartementen och hälso- och sjukvårdsdepartementen har avtalat med ett annat företag för att göra det. ett nytt smittkoppsvaccin kommer det att dröja flera år innan de ser några resultat. Försvarsdepartementet har också instruerat sin entreprenör att tillverka vacciner mot flera andra potentiella biovapen, men den processen är så besvärlig att det lätt kan ta ett decennium innan det första av dessa kan bevisas säkert och effektivt.

Och problemen slutar inte med sällan använda biovapenvacciner. Amerikanska barn får ett batteri av vacciner för att bekämpa 11 sjukdomar, varav många har blivit ovanliga. Men under det senaste året har brister uppstått med fyra av dessa vacciner av en mängd olika anledningar (se Vaccinbrister) . Det är för tidigt att bedöma omfattningen av bristerna, men många vittnen vid utfrågningen den 27 november, liksom senatorerna själva, gjorde klart att de är verkliga.

Den demokratiske senatorn Jeff Bingaman rapporterade att det i hans hemstat New Mexico råder brist på stelkrampsförstärkare för 11- till 15-åringar. En epidemiolog som representerar Association of State and Territorial Health Officials vittnade om att på grund av vaccinbrist kunde Tennessee inte genomdriva sitt krav på att barn i daghem ska immuniseras mot pneumokocksjukdom. Han tillade att en brist på difterivaccin har plågat alla stater, och att en brist på kikhostevaccin tvingade Colorado att upphäva ett krav på att barn ska få fjärde och femte boosterdosen. Med influensavaccin - som möter leveransproblem varje år, eftersom de måste göras på nytt för att bekämpa de senaste influensastammarna - har ovanligt allvarliga förseningar under 2001 lämnat många äldre människor utan skydd.

På vissa sätt är problemet lagstiftarnas fel, orsakat av det finstilta lagstiftningen. Tillsynsmyndigheter har länge insett att läkemedelstillverkare saknar det ekonomiska incitamentet att göra behandlingar för sjukdomar som bara drabbar en liten del av befolkningen. Kongressen försökte rätta till detta 1983 genom att anta Orphan Drug Act, som subventionerar forskning och utveckling för särläkemedel, definierat som läkemedel som behandlar sjukdomar som drabbar färre än 200 000 personer i USA, eller läkemedel vars försäljning i USA inte förväntas täcka kostnaden för utveckling. Men vacciner omfattas inte av denna lag, och det finns ingen jämförbar handling för föräldralösa vaccin. Detta innebär att utan de ekonomiska incitamenten från en stor potentiell marknad, kommer industrin att kliva upp på plattan först när regeringen erbjuder kontrakt för att tillverka specifika vacciner.

Missionsvaccin

Institute of Medicine's Shine anser att det finns en rimlig väg ut ur denna bindning. Hans idé bygger på en plan som han och andra introducerade för nio år sedan. 1993 gav Institute of Medicine ut en rapport som förklarade hur USA bäst skulle kunna stödja en bred ansträngning för att öka antalet barn som får grundläggande immunisering. Rapporten förespråkade att skapa en nationell vaccinmyndighet som skulle främja utvecklingen, produktionen och anskaffningen av nya och förbättrade vacciner med begränsad kommersiell potential men med globalt folkhälsobehov. Trots att det gjorde ett stort mediesprång under en tid fick förslaget aldrig någon större framgång.

Sedan den 11 september har Institute of Medicine aggressivt shoppat idén igen. Den nya versionen kräver en total översyn av vaccinföretaget och en nationell vaccinmyndighet som skulle möta både civila och militära behov. Myndigheten skulle övervaka en statligt ägd tillverkningsanläggning som inte bara skulle tillverka vacciner för sällsynta sjukdomar och biovapen utan också fylla i utbudsluckor för vanligare sjukdomar. Förutom att tillverka vacciner, säger Shine, skulle myndigheten sponsra forskning om nya vaccinidéer som har lite kommersiellt intresse. Att kombinera tre vacciner till en produkt, till exempel, gör vaccinerna lättare att administrera - men ger ingen uppenbar fördel för tillverkarna, särskilt om de tre vaccinerna tillverkas av olika företag.

Det handlar inte om att ersätta den privata sektorn, säger Shine. Det är baserat på föreställningen att det finns ett spektrum av vaccinbehov som inte kan och inte kommer att tillgodoses av den privata sektorn. Shine tror dock fortfarande att industrin har en roll att spela. Han föreställer sig det föreslagna tillverkningssystemet som ett privat-offentligt partnerskap, inte en enorm statlig byråkrati. Under andra världskriget hade just ett sådant partnerskap, ledd av ett labb från det amerikanska jordbruksdepartementet, enorma framgångar med att snabbt producera enorma mängder penicillin för allierade trupper och, vid krigets slut, allmänheten i stort.

Shines slutsatser är anmärkningsvärt lika de som nåddes oberoende av en panel som granskade militärens eget vaccininsamlingsprogram. Militärens beroende av ett nätverk av kontrakt med privata tillverkare är otillräckligt och kommer att misslyckas, skrev panelen i sin rapport från december 2000. Panelen rekommenderade istället att regeringen skulle bygga sin egen vaccinproduktionsanläggning och anlita en entreprenör för att driva den, och beräknade att ett forsknings- och utvecklingsprogram på 3,2 miljarder dollar på ett tillförlitligt sätt skulle kunna producera åtta vacciner. Den amerikanska kirurggeneralen stödde därefter idén och föreslog att den också kunde gynna civila.

Faktum är att under flera decennier hade försvarsdepartementet faktiskt en sådan anläggning - en vaccinfabrik i Swiftwater, PA. Medan den ägdes och drevs av La Jolla, CA-baserade Salk Institute for Biological Studies, var anläggningen dedikerad uteslutande till att tillverka vacciner för att försvara armétrupper mot möjliga biologiska vapen. Det var ett välorganiserat laboratorium med bra personal helt efter arméns gottfinnande, minns Alexis Shelokov, som ledde anläggningen från 1981 till 1991. De Swiftwater-tillverkade vaccinerna, säger Shelokov, kostade regeringen praktiskt taget ingenting per dos. Och Swiftwaters chefer uppgraderade ständigt anläggningarna för att hålla jämna steg med den senaste tekniken.

I mitten av 1990-talet, i ett drag som förbluffade många observatörer, beslutade försvarsdepartementet att dumpa Swiftwater-anläggningen till förmån för dess nuvarande kontraktsbaserade vaccinprogram. Men nu gör militärens skyhöga efterfrågan på mjältbrands- och smittkoppsvacciner programmets brister desto mer uppenbara - och rekommendationerna från både den militära granskningspanelen och Institute of Medicine för en regeringsägd vaccinanläggning får ny uppmärksamhet.

Institute of Medicine föreslog inte vilken myndighet som i slutändan skulle driva ett nationellt vaccinprogram men antydde att ett samarbete mellan försvarsdepartementet och Health and Human Services skulle kunna fungera. Den pensionerade amerikanska arméns generalmajor Philip Russell, en vaccinexpert som nyligen rekryterats av Bushadministrationen för att arbeta med biologiskt försvar, har en helt annan idé. Vad den verkligen behöver, sa Russell, är en NASA-liknande organisation som är oberoende och möter behoven hos båda byråerna och som inte är belastad av någon av byråkratin, utan bara kan utföra sitt uppdrag.

Dålig reaktion

Det är dock ett uppdrag som aldrig kommer att komma igång om läkemedelsindustrin har något att säga om det. Stora läkemedelsföretag har också uttryckt oro över vaccintillgångar men hävdar att de redan arbetar på en lösning. Även om branschens strategi inte har preciserats i detalj vet chefer på Merck och andra företag vad de inte vill ha: investering av skattepengar i ett stort federalt projekt. Det, menar de, skulle vara en katastrof.

Under veckorna strax efter mjältbrandsattackerna i oktober, när oron för bristen var som störst, utfärdade läkemedelsföretagen försäkringar om att de tog försörjningsproblemet på allvar. Lobbyn i Washington, DC, som representerar läkemedelsföretagen - Pharmaceutical Research and Manufacturers of America - rekryterade Michael Friedman, en tidigare tillförordnad kommissionär för FDA, för att leda en akut arbetsgrupp bestående av representanter från ett antal läkemedelsföretag. Friedman hävdar att det skulle vara ett misstag att bygga en skattebetalareägd anläggning. Antagandet att regeringen måste ta ansvar eftersom vacciner i sig är olönsamma är felaktigt, säger han och hävdar att det inte bara var brist på vinster utan nationell självbelåtenhet om infektionssjukdomar som ledde till brist på vaccin. Allt som har förändrats, säger Friedman: Nu när vi står inför ett verkligt bioterroristhot kommer offentliga och privata resurser att mobiliseras.

Läkemedelschefer är försiktiga med allt som luktar ökat federalt engagemang i deras verksamhet. Adel Mahmoud, president för Merck Vaccines, världens näst största tillverkare av vacciner, säger att National Vaccine Authority plan är alldeles för ambitiös och skulle säkerligen misslyckas med att nå sina mål. Han tror att många människor underskattar hur svårt det är att producera vacciner i stor skala. Dessutom pekar han på ett åtta år gammalt federalt vaccinköpsprogram som hjälper stater att vaccinera barn - ett program som han säger redan gör ekonomisk skada. Federala tjänstemän prutar hårt för att få ett lågt pris i dessa massiva köpaffärer, säger Mahmoud. De vrider min arm till den punkt där [de skapar] ett pristak. Och pristak motverkar produktion. I ett samhälle med öppen marknad, låt fältet utvecklas efter de krafter som kommer att forma det, säger Mahmoud. Ju mer du reglerar det, desto mer undergräver du det.

Stora företag som Merck är huvudaktörerna inom vaccintillverkning idag, men bioteknikföretag gör innovationer som kommer att vara viktiga för framtiden. Och bland de mindre företagen varierar attityderna till den föreslagna vaccinmyndigheten kraftigt. Vissa chefer är starkt motståndare, som William Haseltine, VD för Human Genome Sciences i Rockville, MD. Haseltine säger: Du ber inte DOD att bygga stridsplan; varför skulle det göra vacciner? Han anser att regeringen inte bör investera i produktionsanläggningar utan i den grundläggande vetenskapen om infektionssjukdomar och locka akademiker till långsiktiga partnerskap med industrin. Vi måste bygga om och tillhandahålla finansiering; de nya forskarna kommer, säger Haseltine.

Branschskeptiker som Haseltine är lätta att hitta, men Thomas Monath, vicepresident för forskning vid Cambridge, MA-baserade Acambis, säger att jag är en av de sällsynta personerna i industrin som tycker att det skulle vara en bra idé att bygga en federal vaccinproduktion anläggningen. Monath, som började sin karriär för vaccinutveckling i arméns stab på Ft. Detrick, fortsätter att ge råd till militära och civila tjänstemän.

En annan anhängare av idén är Franklin Top, executive vice president för MedImmune, ett bioteknikföretag i Gaithersburg, MD. Top tror att utkontraktering till en mängd privata företag kan kosta mer pengar - och ta längre tid än att koncentrera arbetet i en anläggning som ägs av regeringen och leds av externa experter. När de stora kontrakten väl är på plats sitter man fast med dem, säger han. Dessa giganter har sitt eget liv.

Döva öron

Argumenten för och emot en nationell vaccinationsmyndighet har förfinats under ett decennium av debatt om frågan. På många sätt förändrade dock chocken från terrorattackerna klimatet kring vaccindebatten i Washington, såväl som i industrin. Som general Russell sa precis innan han rekryterades till Bush-administrationen, började folk bete sig mer på ett sätt som Hur löser vi ett nationellt problem?’ snarare än Hur försvarar jag min byråkratiska röv?’

Men hittills har varken administrationen eller kongressen visat någon större entusiasm för en nationell vaccinmyndighet. Kongressen beslutade att sätta hundratals miljoner av forskningsdollar för bioförsvar till National Institutes of Health i år. Men den utarbetade ingen huvudplan för att översätta forskning till vacciner – och den gjorde ingenting för att åtgärda bristen på vacciner för barndomen och andra vanliga sjukdomar. För närvarande förlitar sig regeringen på standardmetoden: att ge ut forskningsanslag och kontrakt och hoppas att industrin kommer att anta utmaningen.

Under senatsutfrågningen den 27 november om vaccinbrist blev Rhode Islands senator Reed uppenbarligen störd av det landskap av problem som experterna beskrev. Detta, sa Reed, är en fantastisk situation. Det är en som kommer att kräva en fantastisk lösning. Kanske ligger den lösningen i en nationell vaccinationsmyndighet, och kanske inte; det är svårt att se hur de som bråkar om frågan kommer att nå en vapenvila. Om de inte kan, och om status quo bevaras, kommer inte mindre än nationens hälsa att bli offer.

Vaccinbrister
Av olika anledningar är tillgången låg för ett antal av de mest nödvändiga vaccinerna i USA.

Vaccin	Symtom	Orsaker
Difteri och stelkramp	Landsomfattande brist som orsakar förseningar av rutinmässiga boosterskott för ungdomar och vuxna	En av två tillverkare lämnade marknaden
Difteri, stelkramp och kikhosta	Landsomfattande brist som gör att fjärde och femte boosters skjuts upp	Två av fyra tillverkare lämnade marknaden; avlägsnande av kemiska konserveringskrafter ändras från flerdosflaskor till endosflaskor, vilket minskar utbytet
Influensa	Endast 50 miljoner doser tillgängliga i oktober 2001, jämfört med 75 miljoner i oktober 1999	En av fyra tillverkare lämnade marknaden; en tillverkare som inte följer U.S. Food and Drug Administrations tillverkningsrutiner
Mässling, påssjuka, röda hund	Förseningar på sex veckor i leverans	En tillverkare, produktionsproblem
Pneumokocker	34 stater möter brist, vilket gör att vaccination hos barn äldre än två skjuts upp	Enskild tillverkare av ny produkt
Vattkoppor	Förseningar på sex veckor i leverans	En tillverkare, produktionsproblem
Mjältbrand	USA:s försvarsdepartement avbryter obligatorisk militärvaccination; ingen rutinmässigt tillgänglig för civila	En tillverkare, FDA-överträdelser
Smittkoppor	USA:s lager bara tillräckligt för att vaccinera fem procent av befolkningen	Originalvaccin ur produktion; tillverkare av nytt vaccin som ännu inte levererat produkten

Dölj