211service.com
Avastin-paradoxen
Strävan efter att designa cancerläkemedel med de senaste framstegen inom molekylärbiologi påminner mig ibland om Galileo Galilei och hans nymodiga teleskop. Varje gång han tittade upp på natthimlen med allt kraftfullare instrument dök fler stjärnor upp än tidigare, vilket förvirrade alla föreställningar om att en person någonsin skulle kunna räkna dem alla.
Analogin är denna: varje gång nya upptäckter och teknologier verkar ge svar på medicinska problem, lägger de också till nya lager av komplexitet och kostnad.
Detta har varit fallet för ett av de stora genombrotten inom rationaliserad läkemedelsdesign under det senaste decenniet: Avastin, ett läkemedel mot cancer som produceras av Genentech som använder en helt annan mekanism än de mycket giftiga kemoterapierna som försöker döda tumörer. Avastin är en antikropp som verkar genom att strypa blodtillförseln till en tumör.
Avastin godkändes av Food and Drug Administration till stor hyllning 2004 och används nu för cancer i tjocktarm, bröst, lungor och – från och med förra månaden – hjärnan. För fem år sedan, Mark McClellan, dåvarande kommissionär för FDA, hyllade Avastins tillstånd som bevis på det löfte som biomedicinsk innovation erbjuder.
Sedan dess har den rationella idén bakom utformningen av läkemedlet gett vika för ett oväntat komplext antal utfall.
Avastin kostar så mycket som $55 000 för en enskild behandlingskur och tjänar Roche, som förvärvade Genentech tidigare i år, $4,8 miljarder årligen. Ändå tar läkemedlet bara ut två månader till av ökad livslängd i genomsnitt än andra cancerläkemedel.
För vissa patienter är effekten på livslängden mycket större, men för andra fungerar läkemedlet inte alls. Resultaten varierar också beroende på cancertyp, med bröstcancerpatienter som inte får någon genomsnittlig livslängdsökning, och upp till 26 procent av patienterna med hjärncancer visar en genomsnittlig ökning på fyra månader – med några få patienter som varar längre.
Läkemedlet kan också tillåta vissa – men inte alla – patienter att behandlas med färre biverkningar, säger onkolog David Agus , chef för Westside Cancer Center vid University of Southern California.
Problemet är att vi inte vet hur vi ska identifiera vilka patienter som kommer att svara, säger onkolog Eric P. Winer , direktör för bröstonkologicentret vid Dana-Farber Cancer Institute. Så vi måste prova Avastin på många människor.
Läkemedlet ges vanligtvis som en del av en cocktail med kemoterapiläkemedel i en process som är lika delar vetenskap, erfarenhet och experiment. Vi försöker dra droger så fort vi kan som inte svarar, säger Agus, men det slutar med att det mest blir försök och misstag.
Genetiska variationer orsakar uppenbarligen skillnaderna i resultat, säger Winer, även om forskare inte har kunnat lokalisera det skyldiga DNA:t, eller ens identifiera om dess variationer förekommer i tumörerna eller hos patienten.
Detta är inte för att man inte vill försöka. Genentech säger att dess forskare har kollat upp ungefär 150 genetiska markörer i en hittills meningslös sökning efter genetiska biomarkörer som kan ge ledtrådar till skillnader i resultat, och som kan användas som ett diagnostiskt test för att välja ut dem som kommer att dra nytta av det. Målet är ett biomarkörtest som det som nu finns tillgängligt för Herceptin, en annan Genentech bröstcancerbehandling som endast är avsedd för kvinnor som testar positivt för fler kopior av HER2-genen än normalt.
Genentech genomför för närvarande en storskalig klinisk prövning involverar BRCA1, en gen som i ett mutant tillstånd är associerad med bröstcancer, men resultaten kommer inte att vara kända på ett tag.
Än så länge fortsätter onkologer att ge Avastin till många av sina patienter, och försäkringsbolagen betalar för det mesta det höga priset för läkemedlet. Ändå tvivlar Winer på att detta kommer att fortsätta i denna tid av eskalerande hälsovårdskostnader. Om vi inte kan ta reda på vem som drar nytta av det, har vi ett läkemedel som är mycket dyrt och har en viss toxicitet som inte ger något svar; vi kan inte fortsätta använda det här för evigt utan att rikta in oss på de patienter som det hjälper, säger han. Vi måste ganska desperat ta reda på vem som gynnas.
Winer citerar ett nytt initiativ av Susan G. Koman för botemedlet , en förespråkande grupp för bröstcancerpatienter, att spendera 6 miljoner dollar per år under de kommande fem åren för att undersöka denna fråga.
Den kanske svåraste frågan för vårt samhälle att konfrontera är den större frågan om hur mycket vi är villiga att spendera för behandlingar som inte fungerar på de flesta patienter.
Vi skulle vilja tro att kostnaden inte borde vara något föremål, men det är inte verkligheten, sa Leonard Saltz, en tjocktarmscancerexpert vid Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, till Forbes nyligen.
Agus säger att om han hittar en cancerbehandling som avsevärt kommer att gynna 10 procent av hans patienter, är det värt det att ge den till alla med cancer. Men vem ska betala för detta? Och vad är ett acceptabelt antal förmånstagare? Tio procent? Trettio procent? Tre procent? Det här är inte frågor som vi har behövt ta på allvar inom amerikansk sjukvård – fram till nu.
Så kapplöpningen fortsätter mellan stigande kostnader och sökandet efter att förstå komplexiteten i reaktioner på ett läkemedel som var rationellt uttänkt, men som hittills har varit lika svårt att måla som det är att räkna stjärnorna.